Varón de 47 años acude al Centro de Salud, por presentar desde hace 2 meses una

lesión cutánea en la cara, que relaciona con la picadura de mosquitos al permanecer

un fin de semana en una zona subtropical. Refiere crecimiento progresivo de la lesión,

hasta llegar a ulcerarse y manifiesta no haber recibido tratamiento. No tiene

antecedentes de importancia. Al examen físico presenta signos vitales normales. Se

objetiva lesión única en la región malar derecha, caracterizada por una úlcera de

aproximadamente 4 × 4 cm de diámetro, con bordes sobre elevados y no dolorosa a la

palpación. La biopsia incisional de los bordes con coloración Giemsa demuestra la

presencia de amastigotes. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

Un hombre de 60 años acude a su consulta por cuadro de pirosis y reflujo de varios

años de evolución, sin embargo indica que pese al tratamiento farmacológico la

sintomatología ha empeorado y ahora tiene dificultad para deglutir alimentos sólidos.

Sus antecedentes patológicos personales incluyen enfermedad por reflujo

gastroesofágico diagnosticado hace 10 años, su última endoscopia fue hace 5 años se

encontró esofagitis leve; actualmente en tratamiento con omeprazol 40 mg cada 12

horas y ranitidina 50 mg cada 12 horas. Al examen físico FC:70/min, FR:20/min, TA:

115/80 mmHg, temperatura: 36.6 °C, peso: 50 kg, talla : 1,70 m. El abdomen es suave,

depresible, ruidos hidroaéreos normales, no dolor. El hemograma muestra leucocitos

de 7000/mm3 con 58% de segmentados neutrófilos, hemoglobina de 12,5 g/dl. ¿Cuál

sería la primera conducta que se debe tomar con el paciente?

Usted atiende a un paciente de 17 años que acude por presentar tos persistente.

Refiere que ha presentado accesos de tos y rinorrea desde su infancia, atribuidos a

rinitis alérgica por un pariente médico. Sin embargo, los accesos se han vuelto más

frecuentes e intensos en los últimos años y se acompañan de esputo verdoso. Como

antecedentes clínicos refiere múltiples episodios de sinusitis, en promedio uno o dos al

año, y tres hospitalizaciones por neumonía en los últimos dos años. Como hallazgo

relevante refiere también deposiciones pastosas, frecuentes y de mal olor desde que

era niño, que empeoran con el consumo de lácteos o grasas. Los hallazgos relevantes

del examen físico incluyen talla y peso bajos, notable congestión nasofaríngea y

disminución del murmullo vesicular bilateral a la auscultación. ¿Cuál de las siguientes

pruebas sería la más apropiada para confirmar el diagnóstico en este paciente?

Un paciente de 54 años se encuentra hospitalizado luego de haber sido operado de

emergencia por una fractura compuesta de fémur posterior a un accidente de

motocicleta. El paciente se encuentra en su primer día posquirúrgico cuando se queja

súbitamente de disnea, mareo y sensación de opresión en el pecho con angustia

notable. Sus signos vitales son: T: 37.5°C; TA: 110/70 mmHg; FC: 103 /min; FR: 28

/min; O2: 82% al aire ambiente. El examen físico revela petequias en cara, ligera

ingurgitación yugular y disminución del murmullo vesicular bilateral. El residente

solicita una prueba rápida de dímero D, la cual es negativa. ¿Cuál sería el diagnóstico

más probable en este caso?

Se presenta el caso de un paciente de 52 años que acude a consulta por tos seca y

disnea de grandes esfuerzos. El paciente refiere que la tos comenzó hace poco más de

cinco años, con un ligero aumento en los últimos seis meses, cuando apareció la

disnea. Datos relevantes de la anamnesis incluyen antecedente de trabajo como

minero informal durante 20 años y consumo de tabaco, una cajetilla por semana,

desde hace 10 años. Al examen físico se evidencia T: 37.3°C; TA: 115/80 mmHg; FC:

82 /min; FR: 18 /min; Sat. O2: 86% al aire ambiente. La auscultación pulmonar

revela disminución del murmullo vesicular en ambos lóbulos inferiores sin más

hallazgos relevantes. Una radiografía de tórax muestra opacidades lineales irregulares

en ambas bases pulmonares y placas de engrosamiento pleural bilaterales. ¿Cuál de

los siguientes diagnósticos sería más probable?

Un paciente de 58 años consulta por presentar somnolencia diurna de más de quince

años de evolución. Refiere quedarse dormido mientras trabaja en su escritorio y

muchas veces no puede mantenerse despierto luego de su hora de almuerzo. No refiere

insomnio, pero sabe que es un roncador pesado, motivo por el cual su esposa duerme

en un dormitorio aparte. Como antecedentes patológicos presenta un diagnóstico de

diabetes mellitus insulinodependiente e hipertensión arterial idiopática manejada con

un IECA desde los 45 años. Al examen físico el paciente se encuentra consciente y

orientado, con los siguientes signos vitales: T: 37°C; TA: 135/80 mmHg; FC: 87 /min;

FR: 18 /min; Sat. O2: 92% al aire ambiente. Antropometría revela IMC de 32. No hay

más hallazgos relevantes al examen físico. Una polisomnografía revela episodios de

hipoventilación y ausencia de ventilación en promedio de 15 por hora de sueño. ¿Cuál

sería el manejo inicial más apropiado para este paciente?

Se presenta el caso de una paciente de 32 años que acude a la consulta por mareos al

momento de levantarse y sensación de desmayo. Refiere que los síntomas comenzaron

hace aproximadamente dos meses y han empeorado con el tiempo, acompañándose de

calambres ocasionales en las últimas semanas. La anamnesis revela dieta hipocalórica

con consumo abundante de “tés adelgazantes” a diario. Pese a su elevado consumo de

té, presenta diuresis de máximo una vez por día y con volumen disminuido. Como

antecedentes de relevancia refiere un diagnóstico de anorexia nerviosa en remisión y

cefaleas migrañosas, por lo que consume ibuprofeno cuatro a cinco veces por semana

desde hace seis meses. Al momento del examen sus signos vitales son: T: 36°C; TA:

105/70 mmHg; FC: 98 /min; FR: 17 /min; SatO2: 94% al aire ambiente. Su

antropometría revela un IMC de 19. El examen físico revela mucosas orales secas,

extremidades frías y disminución en la turgencia de la piel. No se encuentran otros

signos relevantes. En base a su sospecha diagnóstica, usted solicita

Se presenta el caso de una paciente de 19 años que acude por presentar lesiones

genitales de tres días de evolución. Refiere que las lesiones son dolorosas y se

acompañan malestar en la región inguinal, sin evidenciar secreción o sangrado

evidente. Como antecedente refiere un contacto sexual de riesgo hace una semana,

donde mantuvo relaciones por vía genital sin protección con métodos de barrera. Al

examen físico se observa la presencia de adenopatías inguinales dolorosas, vulvitis y

agrupaciones de lesiones vesiculares extremadamente dolorosas sobre un lecho

eritematoso. El examen ginecológico completo no evidencia secreción vaginal o

cervical. ¿Cuál es la etiología más probable del cuadro que presenta esta paciente?

Se presenta un paciente de 10 años que es traído por su madre por presentar lesiones

cutáneas recurrentes. La madre refiere que las lesiones aparecieron sin causa

aparente hace tres semanas y han aumentado progresivamente, acompañándose de

prurito intenso que empeora en la noche. Como único antecedente de relevancia se

encuentra un diagnóstico de rinitis alérgica hace dos años, por lo que evita contacto

con polen y otras fuentes partículas aéreas. Al examen físico se observan tres placas

de características similares, localizadas en cuello, cara y dorso del pie derecho. Las

placas son irregulares, mal definidas, de color eritematoso y presentan descamación

fina sin presencia de cebo o secreción. La lesión del cuello llama la atención por

encontrarse signos leves de liquenificación. No hay evidencia de lesiones satélite.

¿Cuál sería el tratamiento inicial más apropiado para este paciente?

Se presenta el caso de un paciente de 58 años, residente de Quito, que acude por una

lesión en la punta de la nariz. La lesión apareció hace dos meses aproximadamente,

inicialmente como una descamación pruriginosa con un área deprimida central que

ahora se observa como una costra que sangra ocasionalmente. Si bien la lesión no ha

crecido mayormente, tampoco ha mejorado, por lo que acude. No refiere antecedentes

patológicos de relevancia o síntomas acompañantes. Al examen físico se observa una

lesión papular de 2cm con borde descamativo y color perlado. En el centro de la lesión

se observa una úlcera central de 3mm, ligeramente deprimida y con centro

hemorrágico. ¿Cuál sería el procedimiento diagnóstico más recomendado en este

caso?

Una paciente gestante de 34 años acude a consulta por presentar manchas obscuras en

la cara. La paciente, residente de Ibarra, refiere que notó las lesiones hace

aproximadamente dos meses en ambas regiones malares y posteriormente puente de

la nariz. Se ha tratado con cremas hidratantes sin resultados. No refiere hemorragia,

secreción o descamación en las lesiones y no se acompañan de prurito o dolor. Indica

que, debido a su complexión morena, no suele usar protector solar. Como único

antecedente de relevancia se menciona su embarazo de 28 semanas, mismo que ha

cursado sin complicaciones. Al examen físico se observan lesiones maculares

convergentes hiperpigmentadas, de bordes irregulares bien definidos que cubren

ambas prominencias malares además de lesiones más pequeñas en el puente nasal y

frente. El examen físico evidencia, como único hallazgo relevante adicional, una

hiperpigmentación lineal entre el borde inferior del ombligo y la región del pubis. Con

la información disponible, ¿Cuál es la sospecha diagnóstica más probable?

Paciente femenina de 42 años con diagnóstico de cáncer de mama, se encuentra en

tratamiento luego de una mastectomía radical con quimioterapia por ganglio

centinela positivo. Finaliza hace 6 días su 4to ciclo con 5FU, metotrexato y

ciclofosfamida. Presentó inicialmente sequedad en la boca después de 3 días, y

actualmente presenta dolor intenso, y dificultad para alimentarse: tolera líquidos,

pero tiene dificultad para tragar sólidos. Al examen físico, presenta signos vitales

estables, con temperatura de 37.6ºC. ¿Qué esperaría encontrar al examen físico en la

orofaringe?

Paciente femenina de 23 años, residente en zona subtropical, acude a consulta por

presentar fiebre continua desde hace 7 días, con astenia, mialgias y artralgias,

malestar general y dolor abdominal difuso de moderada intensidad. Además, refiere

cefalea que es intensa, en región frontal. No refiere antecedentes de importancia. Al

examen físico, TA: 120/75 mmHg, frecuencia cardíaca: 86 x min, frecuencia

respiratoria: 14 x min, T:38.6ºC, sat O2: 93%. A nivel de piel, se evidencia la

presencia de rash eritematoso generalizado. Conjuntivas eritematosas, escleras

normales. Mucosas orales semi húmedas y orofaringe eritematosa. Cardiopulmonar:

no se revelan datos patológicos. Abdomen: blando, levemente doloroso a la palpación

de forma difusa, se evidencia hepatomegalia dolorosa a la percusión, sin

esplenomegalia. Se realizan exámenes de laboratorio: leucocitos 12.000 /uL,

neutrófilos 78%, plaquetas 120.000 x ml, hematocrito 45%, creatinina 1.3 mg/dL,

sodio 142 mEq/L, potasio 3.1 mEq/L, AST 84 UI/L, ALT 93 UI/L. Se descarta dengue,

chikungunya, paludismo y malaria. Usted tiene la sospecha clínica de leptospirosis.

¿Qué tratamiento iniciaría en base a su sospecha diagnóstica?

Paciente masculino de 38 años, chófer de bus, acude a consulta por presentar dolor

abdominal en hipocondrio derecho de 5 días de evolución, que se irradia hacia

hombro y aumenta con inspiración profunda. Además, refiere alza térmica de 38.7ºC.

de mismo tiempo de evolución. Niega viajes, uso de drogas intravenosas, limpiezas

dentales o procedimientos invasivos recientes. Refiere como antecedentes, haber una

apendicectomía a los 15 años. Al examen físico, el paciente se encuentra orientado en

tres esferas, con TA: 120/75 mmHg, frecuencia cardíaca: 89 x minuto, FR: 14 x

minuto, T: 38.5ºC, Sat O2 96%. Conjuntivas rosadas, escleras no ictéricas. Mucosas

orales semi húmedas. Cardiopulmonar: sin datos patológicos. Abdomen: blando,

depresible, doloroso a la palpación en hipocondrio derecho, puñopercusión hepática

positiva, ruidos hidroaéreos presentes. No otros datos patológicos. Se realiza un eco

abdominal, que reporta lesión única, redondeada, hipoecoica de márgenes regulares,

en lóbulo derecho, de aproximadamente 4 cm de diámetro. ¿Cuál sería su tratamiento

antibiótico de elección?

Paciente masculino de 78 años acude por presentar dolor torácico derecho, sobre el

esternón de 3 días de evolución, de gran intensidad, que se irradia hacia región dorsal,

siguiendo trayecto costal. Hace 12 horas nota la presencia de lesiones cutáneas en el

mismo lugar del dolor. Como antecedentes refiere ser hipertenso, en tratamiento con

amlodipina 5 mg/día, y diabético en tratamiento desde hace 7 años con metformina

500 mg cada 12 horas. Al examen físico, sus signos vitales se encuentran estables. Lo

único que llama la atención en la exploración es en tórax, la presencia de eritema

intenso que se acompaña de vesículas agrupadas de pequeño tamaño a nivel de tórax

derecho, a la altura de T4 con extensión hacia dorsal. ¿Cuál es el mejor tratamiento

para esta condición?

Paciente femenina de 46 años consulta por tos productiva, malestar general y dolor

torácico de 2 meses de evolución, que se exacerba en último mes junto con alza

térmica no cuantificada que controla con 1 g de paracetamol cada 8 horas. Ha sido

valorada por varios facultativos quiénes le han indicado medidas generales como

mantener el paracetamol y recibe amoxicilina con ácido clavulánico por 7 días y

azitromicina por 3 días, sin mejoría de los síntomas. Refiere pérdida de peso de 3 Kg

en últimos 2 meses sin causa aparente y astenia. Al examen físico, TA: 120/70 mmHg,

frecuencia cardíaca: 85 x min, frecuencia respiratoria: 15 x minuto, T: 38.5ºC, sat O2.

90%, IMC: 21. Conjuntivas rosadas, mucosas orales semihúmedas. Corazón: ruidos

cardíacos rítmicos, no soplos. Pulmonar: MV abolido en pulmón derecho, matidez a la

percusión en base derecha. Se realiza una radiografía de tórax con evidencia de

derrame pleural. Se realiza punción de líquido pleural, encontrándose: pH 7.38,

cociente entre proteínas de líquido pleural/sérico > 0.6, adenosina desaminasa (ADA):

46 U/L, linfocitos 75%. ¿Cuál sería su sospecha etiológica en este caso?

Paciente femenina de 64 años, acude a consulta por cuadro de tos de 8 meses de

evolución, con expectoración blanquecina. Refiere sensación de falta de aire, al

caminar por más de 1 cuadra y al subir escaleras en últimas 2 semanas. No refiere

antecedentes personales ni familiares de importancia, pero indica haber fumado de 15

a 20 cigarrillos al día por 40 años, deja hace 1 año. Al examen físico, TA: 120/75

mmHg, frecuencia cardíaca: 78 x min, frecuencia respiratoria: 13 x minuto, Sat O2:

88%, T: 37.1ºC, IMC: 26. Conjuntivas rosadas, mucosas orales húmedas. Corazón:

rítmico, no soplos. Pulmones: MV conservado con sibilancias espiratorias en ambos

campos pulmonares. Resto del examen sin datos patológicos. Se realiza una

gasometría: pH 7.32, HCO3 32 mEq/L, PaCo2 60 mmHg, PaO2 56 mmHg. ¿Cómo

interpretaría este resultado?Acidosis respiratoria simple.

Paciente femenina de 55 años acude por presentar ictericia de 2 días de evolución. Su

cuadro se acompaña de astenia, adinamia de varios meses de evolución. Como

antecedentes, refiere ser hipertensa, toma amlodipina 5 mg QD. Antecedentes

quirúrgicos: histerectomía post parto hace 20 años, por lo que recibió transfusiones

sanguíneas. Niega consumo de alcohol, tabaco, drogas o viajes recientes. Además

indica prurito en miembros inferiores desde hace 3 semanas que empeora en las

noches. Acudió dónde médico general que le indicó cremas humectantes y cetirizina

sin mejoría del prurito. Al examen físico, los signos vitales están normales. Se

evidencia ictericia escleral y sublingual. Cardiopulmonar: normal. Abdomen: blando,

depresible, no doloroso a la palpación, ruidos presentes. A la percusión, el hígado

mide 14 cm en línea medio clavicular derecha, abdomen timpánico. No

esplenomegalia. No edema en miembros inferiores, se evidencian lesiones por rascado.

Examen neurológico normal. ¿A qué podría deberse su ictericia?

Paciente masculino de 56 años acude por presentar pirosis de 4 semanas de evolución,

con frecuencia de 4 a 5 veces por semana, que se exacerba con consumo de café y

picantes. Refiere además sensación de llenura y distensión abdominal en las tardes.

No presenta cambios en el hábito defecatorio, niega náusea, vómito, pérdida de peso o

dolor abdominal. Refiere haber tomado ranitidina 150 mg al acostarse y antiácidos a

libre demanda, sin buen control de sus síntomas. Al examen físico, TA: 110/60 mmHg,

frecuencia cardíaca: 65 x min, T: 36.8ºC, Sat O2: 96%, IMC: 34. Cardiopulmonar:

normal. Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación, ruidos presentes.

Resto del examen sin datos patológicos. Nunca se ha realizado endoscopia alta ni

colonoscopia. ¿Qué le recomendaría a este paciente en cuanto a su manejo

terapéutico?

Paciente femenina de 53 años acude por presentar dolor abdominal en epigastrio de

24 horas de evolución, que se acompaña de náusea y vómito por varias ocasiones, el

último con sangre fresca en poca cantidad. Como antecedentes refiere tener artritis

reumatoidea, para lo que toma AINEs a libre demanda cuando se exacerba el dolor.

No refiere cirugías previas. Niega consumo de tabaco, alcohol, drogas, viajes recientes

o transfusiones. Al examen físico TA: 115/75 mmHg, frecuencia cardíaca: 93 x min,

frecuencia respiratoria: 12 x minuto, T: 36.6ºC, sat O2: 94%. Conjuntivas pálidas,

mucosas orales semi húmedas. Cardiopulmonar: normal. Abdomen: blando,

depresible, doloroso a la palpación en epigastrio, ruidos presentes. Resto del examen

físico es normal. Se realizan exámenes de laboratorio: leucocitos 5600 c x mm3,

hematocrito 27%, hemoglobina 9.3 mg/dL, plaquetas 280.000 x 109/L, creatinina 0.9

mg /dL. ¿Cuál sería su conducta?

Paciente masculino de 45 años, se realiza endoscopia alta como parte de un chequeo

ejecutivo. Refiere leve malestar a nivel de epigastrio, con sensación de llenura y

distensión abdominal postprandial. Su hábito evacuatorio no ha cambiado, niega

pérdida de peso. Dentro de sus antecedentes personales: apendicectomía a los 12 años.

Antecedentes familiares: abuela materna tuvo cáncer de útero a los 56 años. Al

examen físico, sus signos vitales están estables. Cardiopulmonar: normal. Abdomen:

blando, depresible, levemente doloroso a la palpación en epigastrio, ruidos normales.

Se aprecia timpanismo generalizado, no visceromegalias. Resto del examen físico es

normal. En la endoscopia, se encuentra una gastropatía eritematosa de antro, resto

del examen es normal. Se recibe el resultado de la biopsia que indica: gastritis crónica

con atrofia leve y metaplasia intestinal incompleta, Helicobacter pylori positivo. ¿Cuál

sería su recomendación?

Paciente femenina de 23 años acude con cuadro de diarrea de 3 meses de evolución,

semi líquidas, pastosas, en número de 3 a 4 diarias, posprandiales. No refiere alza

térmica, ni náusea o vómito. Se acompaña de distensión abdominal y meteorismo.

Además, refiere pérdida de peso de aproximadamente 4 Kg en últimos 6 meses. No

refiere antecedentes de importancia personales ni familiares. Al examen físico, la

paciente se encuentra hemodinámicamente estable, IMC: 18. Conjuntivas pálidas,

mucosas orales semihúmedas. Cardiopulmonar: normal. Abdomen: levemente

distendido, suave, depresible, no doloroso a la palpación, ruidos presentes. Se

evidencian edema de miembros inferiores +/+++. Examen neurológico normal. Se

realizan exámenes de laboratorio con evidencia de anemia, hipoalbuminemia y Sudan

III positivo en heces. Tomando en cuenta la clínica de la paciente, ¿Cuál sería su

sospecha diagnóstica?

Paciente femenina de 63 años con diagnóstico de cirrosis por una colangitis biliar

primaria (en tratamiento con propranolol, espironolactona y furosemida), acude a su

control con facultativo por presentar dolor abdominal y sensación de alza térmica de

12 horas de evolución. No refiere náusea ni vómito. Catarsis: refiere en los últimos 5

días tendencia al estreñimiento debido a que no ha podido salir a hacer sus ejercicios

habituales y ha disminuido su ingesta de frutas. Su hija indica que no ha notado

cambios en la personalidad de su madre. Al examen físico, TA: 120/60 mmHg,

frecuencia cardíaca: 64 x minuto, T: 37.6ºC, sat O2. 93%. Conjuntivas rosadas,

mucosas orales semihúmedas. Cardiopulmonar: normal. Abdomen: globoso,

distendido, doloroso a la palpación de forma difusa, onda ascítica positiva, ruidos

conservados. No edemas en miembros inferiores, examen neurológico normal. Se

realiza una paracentesis diagnóstica, ¿Qué esperaría encontrar?

Paciente femenina de 37 años antecedentes de cuadro de ansiedad, acude por

presentar dolor abdominal difuso, sin irradiación, de 7 meses de evolución, que se

acompaña de distensión abdominal y meteorismo. Refiere alteración del hábito

evacuatorio, con alternancia entre deposiciones diarreicas y estreñimiento. El cuadro

se exacerba en las tardes y no interfiere con el sueño. No refiere pérdida de peso. No

tiene antecedentes personales de importancia. Refiere que una tía de su madre falleció

de cáncer de colon a los 67 años. Al examen físico, sus signos vitales son estables,

IMC: 28. Conjuntivas rosadas, mucosas orales húmedas. Cardiopulmonar: normal.

Abdomen: distendido, suave, depresible, levemente doloroso a la palpación en marco

colónico, ruidos presentes. Resto del examen es normal. Trae exámenes de laboratorio

con biometría y química sanguínea dentro de parámetros normales. Debido a su

historial de diarreas y estreñimiento, ¿Cuál sería el diagnóstico más probable?

Paciente masculino de 53 años que acude a consulta por presentar disnea intermitente

progresiva desde hace 3 años. Refiere que presenta dificultad para subir más de 15

gradas y en caminatas largas. Su cuadro se acompaña de tos productiva blanquecina.

Dentro de sus antecedentes refiere apendicectomía hace 20 años, hipotiroidismo

diagnosticado hace 4 años en tratamiento con 50 ug de levotiroxina. Refiere fumar

alrededor de 8 cigarrillos al día y bebe de 2 a 3 cervezas semanales. Al examen físico,

tiene una TA: 130/75 mmHg, frecuencia cardíaca: 98 x minuto, Sat O2: 92%. Sus

conjuntivas son rosadas y las mucosas orales están húmedas. Corazón: ruidos

cardíacos rítmicos, no se auscultan soplos. Pulmones: murmullo vesicular disminuído

en ambos campos y sibilancias basales. Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la

palpación, ruidos presentes. Examen neurológico normal. ¿Qué le recomendaría a

este paciente?

Paciente femenina, campesina de 37 años acude con dolor abdominal difuso de

moderada intensidad, que se irradia hacia espalda. Se acompaña de alza térmica no

cuantificada y cefalea sobre todo en las tardes. Además, refiere artralgias y mialgias

generalizadas de 48 horas de evolución. Refiere que se dedica al manejo del ganado

vacuno y ordeño. Al examen físico, TA: 120/65 mmHg, frecuencia cardíaca: 87 x min,

sat O2: 95%, T: 38.8°C. Conjuntivas rosadas, mucosas orales semihúmedas.

Cardiopulmonar: sin datos patológicos. Abdomen: blando, depresible, doloroso a la

palpación de forma difusa, ruidos presentes, presencia de hepatomegalia de 12 cm en

línea medio clavicular derecha. Examen neurológico normal. Con base en su sospecha

diagnóstica, ¿Cuál de los siguientes antibióticos iniciaría junto a la estreptomicina?

Paciente femenina de 43 años, de profesión secretaria, acude a consulta por presentar

proctorragia en poca cantidad al finalizar la deposición, sin presencia de dolor. Este

cuadro se ha presentado en las últimas dos semanas, con una frecuencia de cada 2 – 3

días, que se asocia con pujo y tenesmo. La paciente refiere tener estreñimiento de

larga data, que inició después de sus embarazos. Como antecedente refiere 2 partos

normales, 1 cesárea. Además refiere distensión, meteorismo de varios años de

evolución que se acompaña de dolor difuso que ha logrado manejar con aguas

aromáticas. Es hipertensa, para lo que toma enalapril 5 mg día con adecuado control.

Al examen físico: TA: 120/75 mmHg, frecuencia cardíaca: 76 x minuto, Sat O2: 96%,

T: 36.7°C, IMC: 26. Cardiopulmonar: normal. Abdomen: blando, depresible,

levemente doloroso a la palpación en marco colónico, ruidos presentes, timpanismo

generalizado, no visceromegalias. Según lo descrito, ¿Cuál sería el diagnóstico más

probable?

Paciente masculino de 67 años acude a emergencia por presentar importante

distensión abdominal de 48 horas de evolución, que se acompaña de disnea y

dificultad para respirar. Como antecedente el paciente fue diagnosticado de cirrosis

hepática hace 9 meses de origen alcohólica. No refiere otros antecedentes de

importancia. Al momento recibe tratamiento diurético con 160 mg de furosemida y

400 mg de espironolactona al día. Adicionalmente recibe 6,25 mg de carvedilol diario.

Al examen físico, TA: 120/65 mmHg, frecuencia cardíaca: 56 x minuto, frecuencia

respiratoria: 14 por minuto, Sat O2: 88%, Temperatura: 36.4°C. Cardiopulmonar:

no se auscultan soplos ni ruidos sobreañadidos disminución de la entrada de aire en

ambos campos pulmonares. Abdomen muy distendido, ombligo evertido. No dolor a

la palpación, matidez generalizada. RHA presentes. Edema en miembros inferiores ++

/+++. Examen neurológico normal. ¿Qué recomendaría realizar en este paciente?

Paciente femenina, de 54 años con diagnóstico de cirrosis biliar primaria de 2 años de

evolución, acude a control por presentar dolor abdominal, alza térmica de 24 horas de

evolución que se asocia a somnolencia. Es traída por su hija quién refiere que ha

presentado estreñimiento en los últimos 3 días. Al examen físico, TA: 120/85 mmHg,

frecuencia cardíaca: 93 x minuto, frecuencia respiratoria: 12 x minuto, T: 38.4°C, sat

O2: 93%. Cardiopulmonar: sin datos patológicos. Abdomen: globoso, distendido,

doloroso a la palpación de forma difusa, ruidos hidroaéreos presentes, onda ascítica

positiva. No evidencia de edemas en miembros inferiores. Al realizar un examen del

líquido ascítico, encuentra un recuento de polimorfononucleares de 260 células x mm3

¿Cuál sería su conducta?

Un hombre de 24 años acude a la consulta por cuadro de 1 mes de evolución de

rigidez de sus caderas, especialmente en la mañana, y, hace una semana dolor e

hinchazón en la rodilla izquierda. Además, indica que su ojo izquierdo hace 3 días

presenta dolor y enrojecimiento que empeora al ver luces brillantes. Sus antecedentes

personales incluyen apendicectomía hace 3 años. Al examen físico FC:80/min, FR:20

/min, TA:120/75 mmHg, temperatura: 36.5°C. La conjuntiva de su ojo izquierdo está

muy eritematosa, no hay secreción purulenta. La rodilla izquierda está edematosa,

eritematosa y caliente a tacto, con flexión y extensión limitadas por el dolor. Las

articulaciones sacroiliacas son sensibles a la palpación. En el examen genitourinario

hay una úlcera de 1 cm no dolorosa poco profunda con márgenes bien

definidos adyacente al meato uretral. ¿Cuál de las siguientes es la etiología más

probable del cuadro presentado?

Trabajador agrícola de 28 años, vive en zona rural, ingiere alcohol semanalmente

hasta la embriaguez. Su padre tuvo tuberculosis pulmonar. Desde hace 5 semanas

refiere hiporexia y astenia; desde hace 3 semanas presenta cefalea temporal bilateral,

opresiva, de intensidad progresiva (EVA 8/10), Valsalva positivo. Hay náusea y alza

térmica no cuantificada. Hace 10 días dejó de trabajar. En emergencia, TA 110/65

mm Hg, Fr 16 por minuto, Fc 84 LPM, temperatura bucal 38.2°C. Paciente

desorientado en tiempo y espacio; fondo de ojo normal, resto de pares craneales

normales. No hay déficit motor ni sensitivo. Rigidez de nuca, signo de Kernig y de

Brudzinski positivos. ¿Qué examen solicitaría para confirmar el diagnóstico

etiológico?

Paciente varón de 32 años de edad, trabajador agrícola, residente en una parroquia

rural. Diestro de lateralidad. Acude a consulta con una tomografía de cráneo simple

que muestra tres lesiones quísticas a nivel del lóbulo frontal derecho, temporal

izquierdo y parietal derecho, de 12 mm de diámetro mayor, con escólex en su interior

y múltiples calcificaciones en ambos hemisferios cerebrales. Los quistes no ejercen

efecto de masa y no hay dilatación ventricular. El paciente tiene antecedentes de

teniasis intestinal. Cría cerdos que no están ubicados en chanchera. Los signos vitales

son normales. La exploración neurológica es normal. ¿Cuál es la manifestación clínica

más probable que tendría este paciente?

Mujer de 26 años, acude a emergencia por un primer episodio de pérdida de la

conciencia, mientras hacía una larga fila en el banco cuando sintió una sensación de

visión borrosa y sudoración fría en su cuerpo. El esposo refiere que la paciente cayó al

suelo, se golpeó la cabeza a nivel parietal derecho, permaneció en el suelo

aproximadamente por 45 segundos y hubo dos sacudidas rápidas de la pierna

derecha. No reportan relajación de esfínteres o mordedura de lengua. Al despertar,

estaba orientada y refirió dolor en el sitio del trauma. La paciente está bajo gran

presión laboral en las últimas semanas. El padre falleció con infarto de miocardio

hace una semana. En emergencia Glasgow 15/15, TA 110/80 mm Hg (decúbito dorsal

y de pie), Fc 70 LPM ritmo sinusal. Hematoma subgaleal parietal derecho. No se

auscultan soplos. Exploración neurológica normal. ¿Cuál es el diagnóstico más

probable en la paciente?

Varón de 45 años, presenta desde hace 3 meses dolor y sensación urente en las plantas

de pies y hormigueo en las pantorrillas; ocasionalmente, hay sensación de hormigueo

en las manos. El paciente está en tratamiento por tuberculosis meníngea desde hace 5

meses y completó la primera fase de tratamiento con isoniazida, rifampicina,

pirazinamida, etambutol y prednisona. Desde hace 3 meses recibe diariamente

isoniazida, rifampicina y prednisona (5 mg). Las pruebas para VIH y sífilis fueron

negativas. Los signos vitales son normales, IMC 17 kg/m2, Glasgow 15/15, pares

craneales normales. Hay arreflexia aquiliana bilateral, hipoestesia en bota bilateral,

disminución de la sensibilidad vibratoria en ambas piernas y paresia distal de 4+/5 en

los miembros inferiores. Glucosa basal 118 mg/dl, pruebas de función hepática son

normales. La electromiografía mostró una polineuropatía sensitiva axonal en

miembros inferiores. ¿Cuál de los siguientes fármacos puede producir polineuropatía

en este paciente?

Mujer de 36 años, diestra. Desde hace 3 meses presenta cefalea frontal bilateral

irradiada a la región parietal, pulsatil, de leve intensidad, 3 episodios por semana, 1 a

2 horas de duración, náusea ocasional, sin vómito, ni fotofobia. La cefalea no se

modifica con las maniobras de Valsalva ni con los movimientos cefálicos ni la

actividad física. No hay fiebre, rinorrea, obstrucción nasal o tos. Hace 1 año presentó

una hemorragia subaracnoidea secundaria a aneurisma sacular en la arteria

comunicante anterior derecha, que fue excluido de la circulación por terapia

endovascular. Antecedentes de astigmatismo sin progresión (utiliza lentes de

contacto), último control visual hace 4 meses. Una hermana de 25 años tiene

migrañas. Signos vitales normales. Hay contracción muscular en la región posterior

cervical, el resto del examen físico es normal. ¿Qué tipo de cefalea presenta la

paciente?

Varón de 64 años, diestro. Desde hace ocho horas presenta cefalea frontal pulsátil,

EVA 9/10, vómito en dos ocasiones, alza térmica y confusión. Toma Telmisartan 80

mg al día, fuma 8 tabacos al día por 35 años. En emergencia de un hospital general,

TA 160/95 mm Hg, temperatura bucal 39.3 °C, Fc 112 LPM, saturación de O2 (aire

ambiente) 89%. El paciente esta desorientado en tiempo y espacio, fondo de ojo

normal, no hay déficit focal motor, hay rigidez de nuca y signo de Brudzinski positivo.

La biometría con 18.320 leucocitos/mm3, 81% neutrófilos. Proteína C reactiva 9.4 mg

/dL, glucosa sérica 84 mg/d, TAC cerebral simple sin datos patológicos. El líquido

céfalo raquídeo con 7.260 leucocitos/mm3, 70% polimorfonucleares, 30% linfocitos;

proteínas 88 mg/dL, glucosa de 25 mg/dL y diplococos Gram positivos ¿Cuál es el

tratamiento más adecuado en este paciente?

Un hombre de 70 años es atendido en el hospital debido a intenso dolor abdominal y

distensión. Había tenido dificultad para la micción durante las últimas semanas y

finalmente no pudo orinar durante los dos últimos días. Al examinarlo se determina

una vejiga palpable. El resto del examen no evidencia ningún hallazgo anormal. Se

introduce una sonda urinaria y elimina 1500 cc de orina. Se pide un antígeno

prostático específico que resulta normal. Su BUN: 89 mg/dl, creatinina: 6.4 mg/dl. En

los siguientes cuatro días de hospitalización su BUN y creatinina descienden, pero sus

volúmenes urinarios se incrementan. No está recibiendo ningún fluido intravenoso.

Ha llegado a orinar hasta 6 litros diarios en las últimas 48 horas. ¿Cuál sería la

complicación más probable que podría aparecer en este paciente?

Un hombre de 51 años, sin antecedentes patológicos personales, sin historial de

tabaquismo, bebedor social, sin ingestión de medicamentos, es derivado a hematología

debido al hallazgo incidental de un hematocrito elevado. Se había realizado un

examen a causa de una herida que accidentalmente se produjo mientras realizaba un

trabajo de reparación en casa. Los resultados mostraban: Hto. 59 %, Hb: 20 g/dl,

Leucocitos: 15.400 x mm3 con una fórmula diferencial normal, plaquetas: 445.000 x

mm3. Al examen físico su TA: 145/85 mm Hg, FC: 85 x min, FR: 18 x min, SatO2: 95

% al aire ambiente. Se identifica una esplenomegalia grado II. La última vez que fue

evaluado por un médico fue hace unos 3 años; por aquel entonces no recuerda que sus

resultados de laboratorio fueran anormales. ¿Cuál sería el siguiente mejor paso en el

trabajo diagnóstico de este paciente?

Varón de 21 años de edad, atleta de triatlon. Acude a emergencia por cuadro de 7 días

de evolución de escalofríos, fiebre, cefalea retro-orbitaria, fotofobia y mialgias en

pantorrillas. Ha recibido ibuprofeno y paracetamol con resolución de los síntomas. El

paciente nadó hace 18 días en un lago de la zona rural. En emergencia, paciente

consciente, irritable, 37.8°C de temperatura, 80 LPM, TA 115/60 mm Hg, FR 22 por

minuto, saturación O2 90% aire ambiente. Petequias en paladar, inyección

conjuntival, no ictericia conjuntival, pulmones limpios. Dolor a la palpación en el

flanco derecho, no hay visceromegalias. Erupción macular en el abdomen inferior y

antebrazos. No signos meníngeos. ¿Cuál es el diagnóstico más probable en este

paciente?

Veterinario de 50 años, responsable de la vacunación e inseminación de vacas en una

hacienda ganadera. Desde hace un mes presenta fatiga, hiporexia, cefalea, dolor en las

rodillas y en la región lumbar, alza térmica y escalofríos. Ha tomado ibuprofeno con

alivio parcial del dolor y la fiebre. Refiere que hay sudoración profusa en la noche. Es

admitido al hospital por dolor testicular. Toma iltuxan 40 mg al día por hipertensión.

No refiere picaduras de insectos. En emergencia, TA 135/85 mm Hg, Fc 84 LPM, Fr

18 por minuto, temperatura bucal 37.8 °C, IMC 27 kg/m2. Diaforético. Pulmones y

corazón sin datos patológicos. Testículos dolorosos a la palpación, con edema y

eritema en escrotos. Rodillas sin datos patológicos. Prueba del torniquete negativa.

¿Cuál es el diagnóstico más probable en este paciente?

Un hombre de 60 años es evaluado en el servicio de emergencia a causa de tos de

inicio súbito, con expectoración amarillenta y disnea. Tiene antecedente de HTA y se

trata con Amlodipino. Al examen físico está tiene una Temp. 38,9 oC, FR: 20 x min,

SatO2: 91 %; se auscultan estertores en lóbulo superior derecho y movilización de

secreciones, MV conservado en ápice pulmonar derecho, no frotes, la percusión es

normal. No hay broncofonía. Se le realiza una Rx de tórax que muestra un infiltrado

alveolar en el lóbulo superior derecho. Los resultados de exámenes de laboratorio son:

BUN: 53 mg /dl, creatinina: 2,8 mg/dl, calcio: 12,3 mg/dl, proteínas totales: 9 g/dl y

albúmina de 3,1 g/dl. Se realiza un cultivo de esputo y se aisla Streptococcus

pneumoniae. ¿Cuál sería el siguiente examen que se debería realizar para confirmar

la condición subyacente que predispone a este paciente a tener este cuadro clínico?

Un hombre de 55 años acude a la consulta médica a causa de disfagia y pérdida de

peso. Experimenta la sensación de que el alimento se queda retenido detrás del

esternón. Su dieta actual consiste únicamente en alimentos blandos y líquidos. Los

síntomas han empeorado paulatinamente en los últimos 6 meses. Durante este tiempo

ha perdido unas 55 libras. Ocasionalmente experimenta dolor retroesternal que se

irradia hacia el dorso y además esporádicamente tiene regurgitación de alimentos no

digeridos. No tiene historia de enfermedad por reflujo gastroesofágico. No gusta de

realizarse chequeos médicos preventivos; aunque, ha sido diagnosticado de HTA., no

sigue tratamiento y no toma ningún medicamento. Bebe medio litro o más de whisky

por día y fuma unos 15 cigarrillos diarios. Al examen físico se nota caquéctico con

emaciación en la región temporal. Su IMC es de 19,4 kg/m2, TA: 198/110 mm Hg, FC:

110 x min (ritmo regular), FR: 18 x min, Temp: 37,4 oC, Sat.O2: 93 % al aire

ambiente. La auscultación pulmonar revela disminución del MV en los ápices, con

sibilantes espiratorios. Se identifica un S4 con un precordio hiperdinámico, pulsos

sincrónicos y simétricos. No hay hepatomegalia, no masas abdominales palpables.

¿Cuál puede ser la patología más probable en este paciente?

Una mujer de 40 años consulta por astenia marcada. Su falta de energía ha

evolucionado en los últimos tres meses hasta impedir su desenvolvimiento diario. No

tiene antecedentes médicos de importancia ni toma medicamentos, excepto laxantes.

Tiene tres hijos nacidos por parto normal. Pese a que no se ejercita físicamente y

solamente come dos veces por día, siente que ha ganado peso (10 lbs). Ha notado

además que se le cae el cabello con facilidad. Su TA es 130/90 mm Hg, FC: 54 lpm,

tiroides no palpable ni visible. Tras la valoración inicial se solicitan exámenes que

reportan: TSH: baja, T4: baja. Ante la sospecha diagnóstica, ¿Cuál de los hallazgos

físicos sería distintivo de su sospecha diagnóstica de un hipotiroidismo secundario?

Varón de 66 años, desde hace 5 días presenta disuria, urgencia urinaria, dolor en el

hipogastrio y alza térmica. No reporta hematuria, ni dolor lumbar. El paciente tiene

una prótesis valvular mecánica mitral desde hace 20 años, se encuentra en

tratamiento con Warfarina sódica y el último control de INR fue hace una semana,

con un valor de 2.9. Hace 18 meses presentó un infarto en el territorio de la arteria

cerebral media derecha que dejó como secuela una hemiparesia izquierda espástica,

requiriendo de asistencia para la marcha. Tiene antecedentes hace dos años de un

sangrado digestivo alto secundario al uso de la Warfarina. La biometría es normal.

INR 2.8; EMO piocitos 15 por campo; bacterias +++. Cultivo: E. coli. ¿Cuál es el

antibiótico que debe ser administrado en el paciente?

Un paciente de 75 años acude al servicio de emergencias con dolor de pecho de 2 horas

de evolución que inicio a causa de una caminata inesperada que realizó. El dolor de

pecho es de tipo opresivo y está incrementado en intensidad. Sus antecedentes

patológicos incluyen hipertensión arterial hace 10 años en tratamiento irregular con

enalapril 10 mg/ día, además toma ácido acetilsalicílico 80 mg/ día sin especificar la

razón. Repentinamente paciente cae al piso, no responde, no respira, personal de

enfermería lo examina inmediatamente y no palpa pulsos periféricos. Inmediatamente

personal médico inicia resucitación cardiopulmonar a una razón de 30 compresiones

torácicas y dos ventilaciones con resucitador manual (ambú) con la participación de

dos reanimadores. Se administra oxígeno y se coloca monitorización del ritmo

cardíaco y luego de dos minutos de reanimación cardiopulmonar se evidencia en el

monitor ritmo de fibrilación ventricular. ¿Cuál es el siguiente paso a realizar en la

reanimación de la paciente?

Mujer de 25 años, ama de casa. Desde hace 2 meses se cansa fácilmente al realizar las

tareas domésticas, se siente débil y ha tenido tres episodios de sensación que va a

desmayarse. La paciente es vegana desde los 18 años, no toma suplementos

vitamínicos ni minerales. En los últimos 6 meses ha presentado menorragias. Su tía

materna tuvo un linfoma Hodgkin. Al examen físico TA 100/60 mm Hg, Fc 84 LPM.

IMC 17 kg/m2. Palidez conjuntival, glositis, queilitis comisural y coiloniquia. El resto

de la exploración es normal. Hematimetría: hematocrito 27%, hemoglobina 9,0 g/dL,

volumen corpuscular medio 78 fL (rango 80-100) hemoglobina corpuscular media 28

picogramos (rango 32-36), reticulocitos 73.000/ uL, plaquetas 274.000, frotis de sangre

con anisopoiquilocitosis, hierro sérico 29 μg/dL (60 a 170), ferritina 13 ug/mL (12 a

150), índice de saturación de transferrina 13% (20 a 50%), niveles B12: 220 pg/mL

(rango normal 193-982) ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

Una mujer de 20 años es llevada al servicio de emergencias por cuadro de 1 hora de

evolución de alteración del estado de conciencia, dificultad respiratoria y desmayo;

familiar refiere como causa aparente ingesta de pastel de mariscos. Sus antecedentes

patológicos familiares incluyen alergia conocida a los crustáceos diagnosticada hace 8

años. Al examen físico FC 145/min, FR 35/min, TA 88/39 mmHg, SO2: 75%. En la

cara edema palpebral bilateral, edema de los labios y la lengua, no responde a

estímulos verbales. Cianosis en lechos ungueales, importante dificultad respiratoria.

Se coloca al paciente en posición supina con elevación de sus extremidades inferiores,

se coloca dos vías intravenosas periféricas, se inicia reanimación hídrica y se realiza

intubación orotraqueal. ¿Cuál es la medicación inmediata más adecuada para la

paciente?