Dalam posisi /jabatan anda, apakah anda berhubungan langsung dengan pasien ?

Berapa lama anda telah berkerja di RS ini

Berapa lama anda telah berkerja di bagian anda

Biasanya, berapa jam anda bekerja setiap minggunya di RS ini ?(Jam/Minggu)

Dalam 12 bulan terakhir jumlah laporan kejadian yang telah anda isi dan kirimkan

Pilih tingkat keselamatan pasien di unit anda

Karyawan di unit kami saling mendukung

Unit kami memiliki cukup staf untuk menangani beban kerja yang berlebih

Bila unit kami ada pekerjaan yang harus dilakukan dalam waktu yang cepat, maka karyawan di unit kami bekerja bersama – sama sebagai tim untuk menyelesaikan pekerjaan tersebut

Petugas di unit kami saling menghargai

Karyawan di unit kami bekerja dengan waktu yang lebih lama dari normal untuk perawatan pasien

Unit kami secara aktif melakukan kegiatan untuk meningkatkan keselamatan pasien

Unit kami banyak menggunakan tenaga melebihi normal/tambahan untuk kegiatan pelayanan pasien

Karyawan unit kami sering merasa bahwa kesalahan yang mereka lakukan digunakan untuk menyalahkan mereka

Di unit kami, kesalahan yang terjadi digunakan untuk membuat perubahan kearah yang positif

Hanya karena kebetulan saja bila insiden yang lebih serius tidak terjadi di unit kami

Bila salah satu area di unit kami sangat sibuk, maka area lain dari unit kami akan membantu

Bila unit kami melaporkan suatu insiden, yang dibicarakan adalah pelakunya bukan masalahnya

Sesudah membuat perubahan – perubahan untuk meningkatkan keselamatan pasien, kita lakukan evaluasi tentang efektivitasnya

Kami bekerja seolah – olah  dalam keadaan ‘kritis’, berusaha bertindak berlebihan dan terlalu cepat

Unit kami tidak pernah mengorbankan keselamatan pasien untuk menyelesaikan pekerjaan yang lebih banyak

Karyawan merasa khawatir kesalahan yang mereka buat, akan dicatat diberkas pribadi mereka

Di unit kami banyak masalah keselamatan pasien

Prosedur dan system di unit kami sudah baik dalam mencegah terjadinya error

Manajer/Supervisor di unit kami memberi pujian jika melihat pekerjaan diselesaikan sesuai prosedur keselamatan pasien yang berlaku

Manajer/Supervisor dengan  serius mempertimbangkan masukan staf untuk meningkatkan keselamatan pasien

Bila beban kerja tinggi, manajer/supervisor kami meminta kami bekerja cepat meski dengan mengambil jalan pintas

Manajer/Supervisor kami selalu mengabaikan masalah keselamatan pasien yang terjadi berulang kali di unit kami

Karyawan di unit kami mendapat umpan balik mengenai perubahan yang dilaksanakan atas dasar hasil laporan kejadian

Karyawan di unit kami bebas berbicara jika melihat sesuatu yang dapat berdampak negatif pada asuhan pasien

Karyawan di unit kami mendapat informasi mengenai insiden yang terjadi di unit kami

Karyawan di unit kami merasa bebas untuk mempertanyakan keputusan atau tindakan yang diambil oleh atasannya

Di unit kami, didiskusikan cara mencegah agar insiden tidak terulang kembali

Karyawan di unit kami takut bertanya jika terjadi hal yang kelihatannya tidak benar

Manajemen rumah sakit membuat suasana kerja yang mendukung keselamatan pasien

Antar unit di RS kami tidak saling berkoordinasi dengan baik

Bila terjadi pemindahan pasien dari unit satu ke unit lain, pasti menimbulkan masalah terkait dengan informasi pasien

Terdapat kerjasama yang baik antar unit di RS yang dibutuhkan untuk menyelesaikan pekerjaan bersama

Informasi penting mengenai pelayanan pasien sering hilang saat pergantian jaga (Shift)

Sering kali tidak menyenangkan bekerja dengan staf dari unit lain di RS ini

Masalah sering timbul dalam pertukaran informasi antar unit di RS

Tindakan manajemen RS menunjukkan bahwa keselamatan pasien merupakan prioritas utama

Manajemen rumah sakit kelihatan tertarik pada Keselamatan pasien hanya sesudah terjadi KTD (Kejadian yang tidak diharapkan)

Unit – unit di RS bekerjasama dengan baik untuk memberikan pelayanan yang terbaik untuk pasien

Pergantian Shift merupakan masalah bagi pasien – pasien di RS ini

Bila terjadi kesalahan, tetapi sempat diketahui dan dikoreksi sebelum berdampak pada pasien, seberapa sering hal ini dilaporkan?  

Bila terjadi kesalahan, tetapi tidak berpotensi mencederai pasien, seberapa sering hal ini dilaporkan?

Bila terjadi kesalahan, yang dapat mencederai pasien tetapi ternyata tidak terjadi cidera, seberapa sering hal ini dilaporkan?