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Rilevazione Incidenti Domestici

Total questions: 31

Worksheet time: 19mins

Name
Class
Date
1.

Chi compila questa scheda?

a)

Una persona con più di 65 anni che abita autonomamente

b)

Un operatore ASP TP

c)

Un badante e/o assistente Anziani

d)

Un parente

2.

Comune di:

4 lines
3.

Età:

4 lines
4.

Sesso

a)

Maschio

b)

Femmina

5.

Titolo di studio:

a)

Nessuno

b)

Elementari

c)

Media inferiore

d)

Diploma superiore

e)

Laurea

6.

1 - Le maniglie delle porte comportano il rischio di impigliarsi o tagliarsi?

Se hai avuto un incidente, segna la casella corrispondente al tipo di incidente che hai avuto

a)

Ferita

b)

Urto

c)

Altro

d)

Nessun incidente

7.

2 - Nel caso di porte a vetro, si tratta di vetro infrangibile?

Se hai avuto un incidente, segna la casella corrispondente al tipo di incidente che hai avuto

a)

Ferita

b)

Urto

c)

Altro

d)

Nessun incidente

8.

3 - Le scale sono libere da materiali ingombranti?

Se hai avuto un incidente, segna la casella corrispondente al tipo di incidente che hai avuto

a)

Ferita

b)

Urto o schiacciamento

c)

Altro

d)

Nessun incidente

9.

4 - Per svolgere attività di pulizia, utilizzi scale danneggiate e/o sali in piedi su sgabelli/sedie?

Se hai avuto un incidente, segna la casella corrispondente al tipo di incidente che hai avuto

a)

caduta

b)

Ferita

c)

Urto o schiacciamento

d)

Altro

e)

Nessun incidente

10.

5 - Ci sono davanzali/parapetti con altezza inferiore ad un metro?

Se hai avuto un incidente, segna la casella corrispondente al tipo di incidente che hai avuto

a)

Caduta

b)

Ferita

c)

Altro

d)

Nessun incidente

11.

6 - Ci sono pavimenti scivolosi e/o lisci che possono causare cadute/scivolamenti, incluso fondo vasca da bagno?

Se hai avuto un incidente, segna la casella corrispondente al tipo di incidente che hai avuto

a)

Caduta

b)

Ferita

c)

Urto

d)

Altro

e)

Nessun incidente

12.

7 - Sono presenti gradini non ben visibili o dislivelli all'interno dell'appartamento?

Se hai avuto un incidente, segna la casella corrispondente al tipo di incidente che hai avuto

a)

Caduta

b)

Ferita

c)

Altro

d)

Nessun incidente

13.

8 - Nell'appartamento sono presenti corsie/tappeti (ingresso, doccia, camere)/scendiletto che possono causare caduta per slittamento o inciampo?

Se hai avuto un incidente, segna la casella corrispondente al tipo di incidente che hai avuto

a)

Caduta

b)

Ferita

c)

Altro

d)

Nessun incidente

14.

9 - L'impianto elettrico è dotato di salvavita ed è funzionante e manutenuto?

Se hai avuto un incidente, segna la casella corrispondente al tipo di incidente che hai avuto

a)

Ustione e/o folgorazione

b)

Nessun incidente

c)

danni cardiaci e/o respiratori

d)

Danni muscolari e/o perdita di coscienza

e)

danni Cerebrali e/o crisi convulsive

15.

10 - Le prese e gli interruttori sono integri, non danneggiati e ben fissati al muro e non sovrapposti?

Se hai avuto un incidente, segna la casella corrispondente al tipo di incidente che hai avuto

a)

Ustione e/o Folgorazione

b)

Nessun incidente

c)

danni cardiaci e/o respiratori

d)

Danni muscolari e/o perdita di coscienza

e)

danni Cerebrali e/o crisi convulsive

16.

11 - Ci sono fili elettrici che fuoriescono da prese ed interruttori?

Se hai avuto un incidente, segna la casella corrispondente al tipo di incidente che hai avuto

a)

Nessun incidente

b)

Ustione e/o folgorazione

c)

danni cardiaci e/o respiratori

d)

Danni muscolari e/o perdita di coscienza

e)

danni Cerebrali e/o crisi convulsive

17.

12) Le prolunghe sono collocate in modo da non comportare un rischio di inciampo?

Se hai avuto un incidente, segna la casella corrispondente al tipo di incidente che hai avuto

a)

Nessun incidente

b)

Ustione e/o Folgorazione

c)

danni cardiaci e/o respiratori

d)

Danni muscolari e/o perdita di coscienza

e)

danni Cerebrali e/o crisi convulsive

18.

13) Sono presenti piccoli o grandi elettrodomestici (frullatore, spremiagrumi,

grill, ferro da stiro, forno elettrico, televisore, hi-fi, lavatrice, frigorifero, lavastoviglie, ecc…)?

Se hai avuto un incidente, segna la casella corrispondente al tipo di incidente che hai avuto

a)

Nessun incidente

b)

Ustione e/o Folgorazione

c)

danni cardiaci e/o respiratori

d)

Danni muscolari e/o perdita di coscienza

e)

danni Cerebrali e/o crisi convulsive

19.

14) Vengono usate coperte elettriche scaldaletto?

Se hai avuto un incidente, segna la casella corrispondente al tipo di incidente che hai avuto

a)

Nessun incidente

b)

Ustione e/o Folgorazione

c)

danni cardiaci e/o respiratori

d)

Danni muscolari e/o perdita di coscienza

e)

danni Cerebrali e/o crisi convulsive

20.

15) Le librerie, scaffali, ove presenti, sono fissati bene al muro? Sono stabili?

Se hai avuto un incidente, segna la casella corrispondente al tipo di incidente che hai avuto

a)

Nessun incidente

b)

Ferita

c)

Urto o schiacciamenti

d)

Caduta

e)

Altro

21.

16) Negli ambienti ci sono oggetti o strutture con spigoli vivi che possono causare traumatismi?

Se hai avuto un incidente, segna la casella corrispondente al tipo di incidente che hai avuto

a)

Nessun incidente

b)

Ferita

c)

Urto o schiacciamenti

d)

Caduta

e)

Altro

22.

17) Sono presenti vetrate o specchi non infrangibili?

Se hai avuto un incidente, segna la casella corrispondente al tipo di incidente che hai avuto

a)

Nessun incidente

b)

Ferita

c)

Urto o schiacciamenti

d)

Altro

e)

Caduta

23.

18) Sono presenti maniglioni in corrispondenza della doccia/vasca e tazza wc?

Se hai avuto un incidente, segna la casella corrispondente al tipo di incidente che hai avuto

a)

Nessun incidente

b)

Ferita

c)

Altro

d)

Caduta

24.

19) L’Illuminazione è sufficiente ed adeguata in tutto l’appartamento?

Se hai avuto un incidente, segna la casella corrispondente al tipo di incidente che hai avuto

a)

Nessun incidente

b)

Ferita

c)

Altro

d)

Caduta

25.

20) Sono presenti  oggetti infiammabili (ad es. stoffa, ecc.).che coprono fonti di luce?

Se hai avuto un incidente, segna la casella corrispondente al tipo di incidente che hai avuto

a)

Nessun incidente

b)

Perdita di coscienza

c)

Altro

d)

Ustione

26.

21) Qualcuno ha l’abitudine di fumare a letto?

Se hai avuto un incidente, segna la casella corrispondente al tipo di incidente che hai avuto

a)

Nessun incidente

b)

Perdita di coscienza

c)

Altro

d)

Ustione

27.

22) Il Piano cottura è senza termocoppie? (dispositivo che impedisce il flusso di gas se la fiamma si spegne accidentalmente).  Il tubo del gas in gomma (di piani cottura e forni) è in buono stato e non scaduto?

Se hai avuto un incidente, segna la casella corrispondente al tipo di incidente che hai avuto

a)

Nessun incidente

b)

Perdita di coscienza

c)

Asfissia

d)

Altro

e)

Ustione

28.

23) Negli ambienti in cui si accendono candele o altre fiamme libere sono presenti materiali infiammabili?

Se hai avuto un incidente, segna la casella corrispondente al tipo di incidente che hai avuto

a)

Nessun incidente

b)

Perdita di coscienza

c)

Altro

d)

Ustione

29.

24) I coltelli sono usati correttamente?

Se hai avuto un incidente, segna la casella corrispondente al tipo di incidente che hai avuto

a)

Nessun incidente

b)

Amputazione

c)

Altro

d)

Ferita da taglio

30.

25) I Farmaci, i Detersivi/ detergenti/ insetticidi sono usati e custoditi in modo corretto?

Se hai avuto un incidente, segna la casella corrispondente al tipo di incidente che hai avuto

a)

Nessun incidente

b)

Perdita di coscienza

c)

Avvelenamento e/o ustione

d)

Dermatiti e/o reazioni allergiche

e)

Difficoltà respiratorie

31.

Ulteriori considerazioni e/o altri tipi di incidenti avuti a casa:

4 lines