WorksheetsRilevazione Incidenti Domestici
Total questions: 31
Worksheet time: 19mins
Chi compila questa scheda?
Una persona con più di 65 anni che abita autonomamente
Un operatore ASP TP
Un badante e/o assistente Anziani
Un parente
Comune di:
Età:
Sesso
Maschio
Femmina
Titolo di studio:
Nessuno
Elementari
Media inferiore
Diploma superiore
Laurea
1 - Le maniglie delle porte comportano il rischio di impigliarsi o tagliarsi?
Se hai avuto un incidente, segna la casella corrispondente al tipo di incidente che hai avuto
Ferita
Urto
Altro
Nessun incidente
2 - Nel caso di porte a vetro, si tratta di vetro infrangibile?
Se hai avuto un incidente, segna la casella corrispondente al tipo di incidente che hai avuto
Ferita
Urto
Altro
Nessun incidente
3 - Le scale sono libere da materiali ingombranti?
Se hai avuto un incidente, segna la casella corrispondente al tipo di incidente che hai avuto
Ferita
Urto o schiacciamento
Altro
Nessun incidente
4 - Per svolgere attività di pulizia, utilizzi scale danneggiate e/o sali in piedi su sgabelli/sedie?
Se hai avuto un incidente, segna la casella corrispondente al tipo di incidente che hai avuto
caduta
Ferita
Urto o schiacciamento
Altro
Nessun incidente
5 - Ci sono davanzali/parapetti con altezza inferiore ad un metro?
Se hai avuto un incidente, segna la casella corrispondente al tipo di incidente che hai avuto
Caduta
Ferita
Altro
Nessun incidente
6 - Ci sono pavimenti scivolosi e/o lisci che possono causare cadute/scivolamenti, incluso fondo vasca da bagno?
Se hai avuto un incidente, segna la casella corrispondente al tipo di incidente che hai avuto
Caduta
Ferita
Urto
Altro
Nessun incidente
7 - Sono presenti gradini non ben visibili o dislivelli all'interno dell'appartamento?
Se hai avuto un incidente, segna la casella corrispondente al tipo di incidente che hai avuto
Caduta
Ferita
Altro
Nessun incidente
8 - Nell'appartamento sono presenti corsie/tappeti (ingresso, doccia, camere)/scendiletto che possono causare caduta per slittamento o inciampo?
Se hai avuto un incidente, segna la casella corrispondente al tipo di incidente che hai avuto
Caduta
Ferita
Altro
Nessun incidente
9 - L'impianto elettrico è dotato di salvavita ed è funzionante e manutenuto?
Se hai avuto un incidente, segna la casella corrispondente al tipo di incidente che hai avuto
Ustione e/o folgorazione
Nessun incidente
danni cardiaci e/o respiratori
Danni muscolari e/o perdita di coscienza
danni Cerebrali e/o crisi convulsive
10 - Le prese e gli interruttori sono integri, non danneggiati e ben fissati al muro e non sovrapposti?
Se hai avuto un incidente, segna la casella corrispondente al tipo di incidente che hai avuto
Ustione e/o Folgorazione
Nessun incidente
danni cardiaci e/o respiratori
Danni muscolari e/o perdita di coscienza
danni Cerebrali e/o crisi convulsive
11 - Ci sono fili elettrici che fuoriescono da prese ed interruttori?
Se hai avuto un incidente, segna la casella corrispondente al tipo di incidente che hai avuto
Nessun incidente
Ustione e/o folgorazione
danni cardiaci e/o respiratori
Danni muscolari e/o perdita di coscienza
danni Cerebrali e/o crisi convulsive
12) Le prolunghe sono collocate in modo da non comportare un rischio di inciampo?
Se hai avuto un incidente, segna la casella corrispondente al tipo di incidente che hai avuto
Nessun incidente
Ustione e/o Folgorazione
danni cardiaci e/o respiratori
Danni muscolari e/o perdita di coscienza
danni Cerebrali e/o crisi convulsive
13) Sono presenti piccoli o grandi elettrodomestici (frullatore, spremiagrumi,
grill, ferro da stiro, forno elettrico, televisore, hi-fi, lavatrice, frigorifero, lavastoviglie, ecc…)?
Se hai avuto un incidente, segna la casella corrispondente al tipo di incidente che hai avuto
Nessun incidente
Ustione e/o Folgorazione
danni cardiaci e/o respiratori
Danni muscolari e/o perdita di coscienza
danni Cerebrali e/o crisi convulsive
14) Vengono usate coperte elettriche scaldaletto?
Se hai avuto un incidente, segna la casella corrispondente al tipo di incidente che hai avuto
Nessun incidente
Ustione e/o Folgorazione
danni cardiaci e/o respiratori
Danni muscolari e/o perdita di coscienza
danni Cerebrali e/o crisi convulsive
15) Le librerie, scaffali, ove presenti, sono fissati bene al muro? Sono stabili?
Se hai avuto un incidente, segna la casella corrispondente al tipo di incidente che hai avuto
Nessun incidente
Ferita
Urto o schiacciamenti
Caduta
Altro
16) Negli ambienti ci sono oggetti o strutture con spigoli vivi che possono causare traumatismi?
Se hai avuto un incidente, segna la casella corrispondente al tipo di incidente che hai avuto
Nessun incidente
Ferita
Urto o schiacciamenti
Caduta
Altro
17) Sono presenti vetrate o specchi non infrangibili?
Se hai avuto un incidente, segna la casella corrispondente al tipo di incidente che hai avuto
Nessun incidente
Ferita
Urto o schiacciamenti
Altro
Caduta
18) Sono presenti maniglioni in corrispondenza della doccia/vasca e tazza wc?
Se hai avuto un incidente, segna la casella corrispondente al tipo di incidente che hai avuto
Nessun incidente
Ferita
Altro
Caduta
19) L’Illuminazione è sufficiente ed adeguata in tutto l’appartamento?
Se hai avuto un incidente, segna la casella corrispondente al tipo di incidente che hai avuto
Nessun incidente
Ferita
Altro
Caduta
20) Sono presenti oggetti infiammabili (ad es. stoffa, ecc.).che coprono fonti di luce?
Se hai avuto un incidente, segna la casella corrispondente al tipo di incidente che hai avuto
Nessun incidente
Perdita di coscienza
Altro
Ustione
21) Qualcuno ha l’abitudine di fumare a letto?
Se hai avuto un incidente, segna la casella corrispondente al tipo di incidente che hai avuto
Nessun incidente
Perdita di coscienza
Altro
Ustione
22) Il Piano cottura è senza termocoppie? (dispositivo che impedisce il flusso di gas se la fiamma si spegne accidentalmente). Il tubo del gas in gomma (di piani cottura e forni) è in buono stato e non scaduto?
Se hai avuto un incidente, segna la casella corrispondente al tipo di incidente che hai avuto
Nessun incidente
Perdita di coscienza
Asfissia
Altro
Ustione
23) Negli ambienti in cui si accendono candele o altre fiamme libere sono presenti materiali infiammabili?
Se hai avuto un incidente, segna la casella corrispondente al tipo di incidente che hai avuto
Nessun incidente
Perdita di coscienza
Altro
Ustione
24) I coltelli sono usati correttamente?
Se hai avuto un incidente, segna la casella corrispondente al tipo di incidente che hai avuto
Nessun incidente
Amputazione
Altro
Ferita da taglio
25) I Farmaci, i Detersivi/ detergenti/ insetticidi sono usati e custoditi in modo corretto?
Se hai avuto un incidente, segna la casella corrispondente al tipo di incidente che hai avuto
Nessun incidente
Perdita di coscienza
Avvelenamento e/o ustione
Dermatiti e/o reazioni allergiche
Difficoltà respiratorie
Ulteriori considerazioni e/o altri tipi di incidenti avuti a casa:
