Font size
WorksheetsKuis Pemahaman Sistem Kesehatan
Total questions: 57
Worksheet time: 36mins
Kekurangan data seringkali membatasi kemampuan asuradur dan pembayar untuk memantau kinerja provider. Dampak yang ditimbulkan adalah lebih mudah terjadi kecurangan serta penyalahgunaan dalam sistem pelayanan kesehatan. Di samping kekurangan data, validitas data juga bermasalah sebagai akibat dari:
Keterbatasan asuradur dan pembayar pelayanan kesehatan untuk melakukan perencanaan dan pengendalian biaya
Kekurangan tenaga ahli statistik yang bisa memantau kinerja pemberi pelayanan kesehatan
Ketidakseragaman format pengumpulan data, sehingga konsistensi data diragukan
Kebijakan pemerintah pusat dalam pengumpulan data berbeda dengan keinginan daerah
Kemajuan teknologi dan komunikasi telah mendorong masyarakat menjadi lebih kritis dan lebih peka terhadap hukum, sehingga di industri kesehatan timbul praktik pelayanan kedokteran defensif. Yang dimaksud dengan praktek kedokteran defensif adalah:
pelayanan kesehatan oleh dokter yang melakukan kesalahan dan diancam pidana atas risiko komplikasi medis yang diterima pasien
pelayanan kesehatan diberikan sesuai dengan kebutuhan medis berdasar UU No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
pelayanan kesehatan yang berlebihan dan cenderung tidak diperlukan karena kekuatiran dituntut karena malapraktek
pelayanan kesehatan untuk mengembalikan bekas penderita ke dalam masyarakat sehingga dapat berfungsi lagi sebagai anggota masyarakat yang normal
Managed care atau managed health care adalah sistem yang mengintegrasikan pembiayaan dengan pelayanan kesehatan dengan tepat. Tujuan mendasar dari sistem managed care tersebut adalah:
memantau dan menganalisis pola praktek dokter secara periodik
mengurangi premi dengan cara meningkatkan mutu agen pemasaran asuransi
mengurangi biaya dengan meningkatkan kelayakan dan efisiensi pelayanan
meningkatkan penghasilan para dokter melalui pembayaran kapitasi
Meningkatnya biaya kesehatan sangat dipengaruhi oleh pemanfaatan berbagai kemajuan ilmu dan teknologi, yang untuk pelayanan kesehatan ditandai dengan makin banyaknya penggunaan teknologi modern. Hal tersebut mendapatkan perhatian penting dalam managed care karena:
tujuan managed care dalam mengembangkan teknologi kedokteran adalah ikut aktif mengembangkan peningkatan teknologi kedokteran demi kepuasan provider dan peserta
kemajuan teknologi ini berpengaruh sedikit terhadap upaya penyembuhan penyakit, tidak sebanding dengan peningkatan biaya pelayanan kesehatan akibat pemanfaatan teknologi
Upaya pengembangan teknologi kedokteran didasari keinginan terus-menerus untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan semata
Banyak teknologi kesehatan yang bermanfaat namun tidak digunakan atau dimanfaatkan sangat terlambat dalam pelayanan kesehatan
Di dalam menentukan jenis pemeriksaan dan tindakan apa yang konsumen butuhkan, konsumen sering pada posisi yang tidak menguntungkan. Pasien sering kali tidak menguasai seluk beluk masalah medis dan juga tidak memahami jenis jasa pelayanan yang mereka butuhkan. Sehingga keputusan tindakan pelayanan kesehatan sering mengacu kepada:
keputusan dokter dan pemberi pelayanan kesehatan
kesepakatan antara pasien, dokter dan perusahaan asuransi
keputusan manajemen rumah sakit
kesepakatan antara dokter dan manajemen perusahaan asuransi
Faktor-faktor yang mendorong perlunya dikembangkan konsep managed care adalah kondisi yang ada pada pihak-pihak yang terlibat dalam sistem pelayanan kesehatan. Di pihak pemberi pelayanan kesehatan (PPK) atau provider, salah satu faktor tersebut adalah:
premi yang dijual asuransi kesehatan tradisional terus meningkat diakibatkan oleh tarif PPK yang terus meningkat
kemajuan teknologi mendorong pasien untuk memanfaatkan pelayanan yang dianggap terbaik yang bisa diberikan oleh PPK
Industri asuransi menyadari bahwa asuransi ganti rugi tradisional (traditional indemnity insurance) kehilangan pasar dalam program pelayanan kesehatan prabayar. Bagaimana mereka merespons situasi yang tidak menguntungkan tersebut?
Perusahaan asuransi menjalankan kebijakan perang tarif yang agresif terhadap MCO
Perusahaan asuransi melakukan investasi berbagai bentuk managed care organization (MCO)
Perusahaan asuransi memberikan lebih banyak pilihan pelayanan kesehatan dalam fitur produk
Perusahaan asuransi memodifikasi produk tradisional dan mengemasnya kembali
Ciri lain yang membedakan managed care dari asuransi tradisional adalah diterapkannya manajemen utilisasi. Tujuan manajemen utilisasi pada managed care adalah untuk memastikan:
pelayanan yang diberikan adalah pelayanan dengan alternatif biaya paling rendah
peserta mendapatkan pelayanan di provider sesuai manfaat yang menjadi haknya
pelayanan yang diterima peserta adalah pelayanan dengan mutu yang terbaik
pelayanan sesuai kebutuhan medis yang diperlukan, dengan biaya yang efisien
Salah satu perbedaan antara praktek dalam managed care dengan asuransi tradisional adalah akses peserta terhadap pelayanan. Hal tersebut digambarkan sebagai berikut:
Penggunaan fasilitas unit emergency dalam keadaan darurat
Penerapan mekanisme urun biaya di pemanfaatan asuransi
Cara pembayaran fasilitas kesehatan primer dengan kapitasi
Adanya kontrak dengan jaringan provider pelayanan
Masuknya asuransi tradisional ke dalam managed care, pertama kali melalui uji coba dengan mengoperasikan HMO. Akan tetapi model PPO ternyata lebih disukai oleh asuransi tradisional karena:
menjanjikan keuntungan yang lebih besar
lebih mudah mendapatkan bantuan dana dari pemerintah
lebih mirip dengan ciri asuransi ganti rugi
membutuhkan lebih sedikit dokter
Walaupun managed care berbeda dengan asuransi tradisional, managed care ternyata juga berasal dari konsep asuransi ganti rugi yang berlandaskan pembayaran di muka. Konsep asuransi memiliki pengertian:
mengalihkan semua atau sebagian risiko kerugian finansial kepada pihak ke tiga dalam bentuk pembayaran premi
menanggung pembayaran atas seluruh biaya pelayanan kesehatan komprehensif bagi pasien yang menderita penyakit
menerapkan pembagian risiko yang seimbang antara penanggung dan tertanggung dengan membayar koasuransi yang tinggi
menurunkan populasi usia lanjut dan merubah struktur demografi tertanggung
MCO mengintegrasikan manajemen medis, hubungan provider, dan sistem pelayanan peserta secara efisien ke dalam organisasi. Salah satu tindakan yang dilakukan MCO terhadap pasien yang mendapat pelayanan di provider adalah proses di mana PPK memberi tahu pihak MCO terlebih dahulu, sebelum pasien diberi layanan perawatan yang bersifat tidak darurat. Proses tersebut dikenal sebagai:
utilization management
pre-certification
pre-admission test
concurrent review
Salah satu jenis asuransi penghentian kerugian (stop-loss insurance, excess insurance) akan melindungi MCO atau pemberi kerja dari kerugian akibat klaim yang besar jumlahnya dengan cara membatasi liabilitas pemegang polis selama suatu periode tertentu dengan nominal tertentu. Jenis produk asuransi ini dikenal sebagai:
Aggregate stop-loss insurance
Specific stop-loss insurance
General stop-loss insurance
Maximum stop-loss insurance
JKN di Indonesia merupakan program asuransi kesehatan sosial yang diberlakukan untuk semua segmen penduduk di Indonesia dengan ketentuan pembayaran iuran yang berbeda-beda. Dari segi pembayaran iuran, program JKN yang diterapkan kepada karyawan dan pemberi kerja merupakan mekanisme:
Copayment
Coinsurance
Medical saving account
Contributory
Pada asuransi ganti rugi tradisional, risiko yang diasuransikan yaitu biaya pelayanan medis akibat sakit atau kecelakaan ditanggung oleh peserta dan penanggung. Dalam managed care risk-sharing dengan provider berarti:
kemungkinan terjadinya malapraktek
kewajiban provider memberi pelayanan dengan biaya yang efisien
baik buruknya kesehatan tertanggung menjadi tanggung jawab provider
provider tidak boleh memberi pelayanan yang tidak dibutuhkan
Point-of-service plans (POS) adalah suatu model managed care yang muncul kemudian dan yang paling cepat berkembang. Program POS tersebut mempunyai karakteristik dengan mengombinasikan ciri-ciri MCO berikut:
HMO dan PPO
EPO dan PPO
IPA-PHO dan HMO model staf
HMO model staf dan HMO model kelompok
Salah satu badan yang menyelenggarakan jaminan kesehatan berbasis managed care di Indonesia di masa lalu adalah JPKM. Ciri-ciri managed care yang diimplementasikan pada JPKM, adalah:
berbagi risiko dan berbagi hasil antara Bapel JPKM dan provider
berbagi hasil antara Bapel JPKM dan peserta
berbagi risiko antara Bapel JPKM dan perusahaan asuransi
berbagi risiko dan hasil antara Bapel JPKM dan pemerintah
Managed care dipahami sebagai sistem yang mengintegrasikan pembiayaan dengan penyediaan pelayanan kesehatan yang di dalamnya terjadi pembagian risiko finansial. Penyebaran risiko finansial dilakukan dengan mengikutsertakan provider dalam menanggung risiko, dalam pengertian:
Provider tidak boleh mengambil keuntungan dari penggunaan jasa secara berlebihan
Provider harus menanggung semua risiko keuangan yang terjadi dalam memberikan pelayanan kesehatan
Provider hanya bertanggung jawab dalam risiko terkait pada aspek pelayanan medis
Perusahaan asuransi dan provider menanggung risiko finansial dengan proporsi yang sama
Penerapan prinsip managed care dalam program obat resep (prescribed drug plans) membantu memonitor dan mengontrol penggunaan dan biaya obat resep. Manfaat pelayanan farmasi terkendali (managed pharmacy program) pada umumnya mencakup antara lain:
Seluruh formulary merupakan substitusi generik untuk obat-obatan bermerek yang lebih mahal
Resep ditulis tidak harus untuk di apotek jaringan yang ditentukan
Membatasi jaminan farmasi hanya untuk obat-obatan yang diresepkan oleh dokter jaringan
Dokter tidak perlu mematuhi formulary obat ketika menuliskan resep
Managed care mengintegrasikan pembiayaan dan penyediaan layanan kesehatan, dengan cara mengelola biaya dan menjaga mutu pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta. Salah satu cara managed care dalam mengendalikan biaya dan menjaga mutu pelayanan kesehatan adalah:
kontrak dengan provider untuk melaksanakan pelayanan kesehatan komprehensif bagi peserta
mengurangi jenis pelayanan yang ditanggung oleh managed care organization (MCO)
memilih dokter dengan tarif jasa yang paling rendah untuk menghemat biaya pelayanan
menetapkan batasan waktu pelayanan setiap hari yang diperbolehkan terhadap setiap pasien
PPO merupakan MCO yang terdiri atas suatu kelompok rumah sakit, para dokter, dan provider lainnya yang mengadakan kontrak dengan perusahaan asuransi kesehatan, TPA, atau kelompok sponsor lain, untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi peserta asuransi kesehatan. Produk PPO dikenal sebagai produk yang lebih menarik dibanding HMO, karena:
Produk PPO dikenal sebagai produk yang lebih menarik dibanding HMO, karena:
Pada HMO peserta dapat menggunakan provider di luar jaringan, namun tidak ada copayment yang harus dibayar peserta
Pada PPO peserta dapat menggunakan provider di luar jaringan dengan membayar copayment yang lebih tinggi dibanding pada provider dalam jaringan
Pada PPO, jaminan mutu pelayanan tidak kalah dibanding HMO karena PPO juga menerapkan manajemen utilisasi bagi provider
Pada HMO, reimburse kepada provider di luar jaringan segera dilakukan untuk menghindari fraud oleh provider
Sebagian besar HMO memberikan kompensasi bagi dokter IPA melalui kapitasi. Namun demikian, sebagian MCO memberikan kompensasi fee-for-service dengan melakukan withhold pada sebagian pembayaran. Tujuan adanya pembayaran ditahan (withhold) adalah:
sebagai metode untuk menanggung risiko bersama
sebagai upaya memberikan kepuasan provider
sebagai bonus bagi provider di akhir tahun
untuk memenuhi ketentuan pemerintah
Dengan meningkatnya biaya obat resep, serta dampaknya terhadap paket jaminan kesehatan, asuradur telah memperkenalkan teknik-teknik managed care ke dalam program jaminan obat resep. Program manajemen farmasi membantu pengendalian utilisasi dan biaya obat, meliputi:
penggunaan formularium
pembelian obat secara retail
resep hanya ditulis oleh dokter primer
resep dibatasi maksimum 3 item
Health maintenance organization (HMO) model staf umumnya memiliki sendiri fasilitas klinik, dan para dokter yang merupakan karyawan HMO dan mendapatkan gaji, sehingga biaya investasi awal cukup mahal. Sebenarnya HMO model staf merupakan pilihan yang paling nyaman bagi peserta karena:
Peserta bebas mendapatkan pelayanan oleh dokter sesuai keinginan pasien, asal dokter tersebut masuk dalam jaringan HMO
Catatan medis pelayanan disimpan oleh peserta sehingga dapat dengan mudah digunakan untuk berobat di luar jaringan
Pelayanan berada dalam banyak lokasi terpencar sehingga peserta memiliki banyak pilihan sesuai kebutuhan mereka
Menawarkan paket pelayanan lengkap seperti pemeriksaan dokter, laboratorium, radiologi, dan farmasi yang berada di satu lokasi
HMO model staf dan HMO model kelompok disebut juga sebagai HMO panel tertutup, karena para peserta HMO panel tertutup hanya boleh menggunakan jasa kelompok dokter yang dikontrak atau dipekerjakan oleh HMO. Karakteristik dari HMO model kelompok dan tidak dimiliki oleh HMO model staf adalah:
Melakukan kontrak dengan kelompok multi spesialis
Kelompok dokter pada umumnya dibayar dengan cara kapitasi
Kelompok dokter yang melayani peserta merupakan karyawan HMO
HMO model jaringan mengontrak sejumlah IPA atau sejumlah praktek kelompok untuk memberi pelayanan kesehatan bagi peserta HMO. Dibanding HMO model lain, keuntungan HMO model jaringan adalah:
Memiliki banyak jaringan perusahaan sehingga jumlah pesertanya paling banyak
Posisi tawar HMO terhadap provider lebih tinggi sehingga harga pelayanan medisnya menjadi paling murah
Provider jaringan banyak pilihan sehingga pelayanannya menjadi paling bagus
Mudah mendapatkan provider, sehingga memiliki jumlah provider yang paling banyak
EPO merupakan bentuk PPO yang lebih terkendali, karena EPO melakukan proses seleksi provider secara lebih ketat. EPO memiliki kemiripan dengan HMO terutama dalam hal:
Tenaga dokter yang melayani peserta di provider merupakan karyawan dari EPO
Provider di luar jaringan akan dibayar EPO dengan pola tarif DRG
Peserta yang mendapatkan pelayanan di luar jaringan, seluruh biaya dibayar sendiri oleh peserta
MCO mempunyai berbagai macam bentuk atau jenis. Salah satu MCO di bawah ini terdiri dari atas suatu kelompok rumah sakit, para dokter, dan provider lain yang mengadakan kontrak dengan asuradur, perusahaan administrator pihak ketiga untuk memberikan pelayanan kesehatan para tertanggung. Jenis MCO tersebut adalah: (KUK: 2.1)
PHO (physician hospital organization)
EPO (extended provider organization)
PPO (preferred provider organization)
HMO (health maintenance organization)
HMO model pelayanan terbatas diberlakukan untuk pelayanan tertentu, dan disebut "carve out" karena tidak termasuk dalam manfaat standar. Yang termasuk dalam pelayanan ini contohnya adalah: (KUK: 2.1)
pelayanan kesehatan mental
pelayanan kesehatan mata
pelayanan penyakit kanker
pelayanan kesehatan kesuburan (reproduksi)
PHO merupakan wadah di mana rumah sakit dan dokter berhimpun untuk membuat kontrak dengan organisasi managed care. PHO juga menyediakan layanan rawat jalan, rawat inap dan layanan lainnya. Keunggulan utama dari bentuk organisasi dibanding model HMO yang lain adalah: (KUK: 2.1)
I dan II saja
I dan III saja
II dan III saja
I, II dan III
Meskipun tidak ada struktur manajemen yang baku dalam organisasi managed care, namun umumnya terdapat beberapa unit manajemen yang penting, yang salah satunya adalah manajemen operasional. Fungsi utama manajemen operasional adalah mengembangkan dan mengelola sistem informasi. infrastruktur sistem informasi manajemen (SIM) yang efektif dalam managed care adalah: (KUK: 2.2)
Menyediakan informasi tentang klaim dan informasi pemanfaatan pelayanan apabila diperlukan bagi representatif pelayanan konsumen dalam organisasi managed care
Melancarkan hubungan provider dengan memberikan laporan yang bermanfaat dan tepat waktu serta penggantian biaya bagi provider
Melayani seluruh fungsi bisnis dan klinik organisasi sambil menyediakan basis data umum untuk pelaporan manajemen yang dibutuhkan sehari-hari dan pengambilan keputusan jangka panjang
Menekankan pada keluaran kesehatan dan menyediakan pengintegrasian informasi status kesehatan, utilisasi, dan biaya di antara berbagai provider
Pelayanan kesehatan dalam managed care mendorong pengobatan yang tepat guna, mencegah pengobatan yang berlebihan, mendorong pelayanan preventif, dan berusaha mempromosikan pelayanan yang berkualitas dan cost-effective. Dalam sebuah MCO, mencapai keseimbangan antara pelayanan yang berkualitas dengan biaya yang efisien merupakan fungsi utama dari direktur: (KUK: 2.2)
pemasaran
medis
operasional
keuangan
Implementasi manajemen meliputi pengembangan rencana operasional yang menggunakan indikator kunci kinerja untuk menjamin akuntabilitas dan pengukuran kinerja. Indikator kinerja dari manajemen operasional dan manajemen sistem informasi dalam sebuah MCO adalah: (KUK: 2.2)
Stabilitas keuangan, stabilitas premi, profitabilitas operasional MCO
Laporan manajemen yang akurat dan tepat waktu, efisiensi dan efektivitas operasional
Pertumbuhan peserta, retensi dan kepuasan peserta, pola praktek cost-effective
Retensi dan kepuasan jaringan provider berdasarkan pelayanan yang diberikan oleh provider
Setiap fungsi manajemen mempunyai efek nyata terhadap kemampuan organisasi dalam mencapai tujuan organisasi. Pada MCO, peran direktur medis lebih menitik-beratkan pada fungsi:
Mengadministrasikan klaim
Menetapkan besaran premi
Mengontrak dokter
Menetapkan besaran cadangan klaim
Eksekutif puncak (CEO, chief executive officer) bertanggung jawab atas struktur, fungsi, dan kinerja organisasi managed care, melalui pelaksanaan tiga fungsi utama yaitu kepemimpinan, pengambilan keputusan strategis, dan implementasi manajemen. Peran utama CEO dalam menetapkan sasaran strategis adalah:
Mengembangkan produk dan menetapkan harga berdasarkan market research
Mengontrak dokter bermutu tinggi yang berkomitmen menerapkan managed care
Mengembangkan dan mengelola sistem informasi manajemen MCO
Mengoptimalkan penghematan biaya dan peningkatan mutu pelayanan
Dalam menjalankan MCO, manajemen operasional memiliki peran yang sangat penting. Fungsi utama manajemen operasional dalam mengembangkan dan mengelola sistem informasi yang meliputi:
I dan II saja
I dan III saja
II dan III saja
I, II dan III
Komposisi dewan komisaris bermacam-macam, menggambarkan asal, kepemilikan, kepribadian anggota dewan dan perwakilan manajer senior. Terlepas dari komposisinya yang berbeda-beda dari satu perusahaan ke perusahaan lainnya, peran dewan komisaris dalam organisasi managed care (MCO) adalah:
mengarahkan dan menjamin profesionalisme manajemen
memastikan tercapainya laba dan kesehatan keuangan MCO
mengelola operasional dan pemberian pelayanan kesehatan
menetapkan visi dan misi MCO, serta membuat langkah-langkah strategi taktis
Ketika berobat ke rumah sakit, seorang peserta MCO diminta membayar Rp 200.000 walaupun total biaya pengobatan belum bisa dipastikan. Dalam hal ini metode cost sharing yang digunakan MCOI itu disebut:
coinsurance
inner limit
copayment
deductible
Konsumen kerapkali mendatangi Instalasi gawat darurat dalam kondisi yang sama sekali tidak gawat dan tidak darurat. Konsumen lebih suka datang ke IGD karena:
pasien bisa tinggal di IGD lebih lama
obat yang diberikan IGD adalah obat paten
IGD buka 24 jam dan pelayanannya lebih cepat
biaya IGD lebih murah
Salah satu masalah serius dalam sistem asuransi kesehatan adalah ada peserta yang dijamin oleh asuransi pasangan (suami/istri) selain asuransi dirinya sendiri yang disebut multiple coverage. Untuk mengatasi masalah ini diperlukan:
besaran masing-masing premi
salah satu pasal tidak berlaku
coordination of benefit
pengaturan pemberi pelayanan medis
Peningkatan cost-sharing konsumen dalam jumlah besar secara tiba-tiba akan mengundang tantangan yang hebat dari para karyawan. Untuk mengantisipasi hal seperti ini, perubahan cost-sharing dibuat secara bertahap dan perubahan tersebut harus dikaitkan dengan:
I dan II saja
I dan III saja
II dan III saja
I, II dan III
Dalam industri asuransi kesehatan, sering kali biaya pelayanan kesehatan yang berada di luar tanggungan asuransi nilainya kecil, bahkan dalam banyak kasus tidak ada sama sekali atau nihil. Dampak yang timbul adalah pelayanan kesehatan yang diterima konsumen menjadi berlebihan. Pihak-pihak yang mempengaruhi keputusan penggunaan layanan kesehatan secara berlebihan adalah:
Pihak-pihak yang mempengaruhi keputusan penggunaan layanan kesehatan secara berlebihan adalah:
konsumen dan pemberi layanan kesehatan
perusahaan asuransi dan konsumen
konsumen dan manajer perusahaan asuransi
konsumen dan kepala keluarga
Sistem pembayaran prospektif dalam cost sharing untuk mengatasi permintaan yang berlebihan, dilakukan pasien atau tertanggung kepada fasilitas kesehatan disebut:
Coinsurance
Deductible
Fee-for-service
Copayment
Namun demikian dalam PerPres Nomor 12 tahun 2013 koordinasi manfaat terhadap program JKN diatur sebagai berikut:
bagi peserta yang ingin mendapatkan pelayanan yang "lebih" dari layanan yang disediakan BPJS, dapat memperolehnya dengan membeli dari perusahaan asuransi swasta yang melakukan koordinasi manfaat dengan BPJS
bagi peserta yang ingin mendapatkan pelayanan yang "lebih" dari layanan yang disediakan BPJS, dapat memperolehnya dengan membeli dari perusahaan asuransi swasta dan tidak menjadi peserta BPJS
bagi peserta yang ingin mendapatkan pelayanan yang "lebih" dari layanan yang disediakan BPJS, dapat memperolehnya dengan membeli dari semua perusahaan asuransi swasta
bagi peserta yang ingin mendapatkan pelayanan yang "lebih" dari layanan yang disediakan BPJS, tidak diperbolehkan membeli dari perusahaan asuransi swasta
Hal yang dapat diidentifikasikan sebagai penyebab diminatinya pelayanan di instalasi gawat darurat adalah:
Pelayanan buka 24 jam dan dilayani dengan cepat
Tidak ada ketentuan mensyaratkan pelayanan IGD dari MCO
Pelayanan kesehatan di poliklinik harus membayar copayment besar
Obat yang diberikan dokter adalah obat paten terkenal
Beberapa teknik pengendalian biaya atas biaya layanan LTC ini dilakukan dengan cara:
Peserta diarahkan kepada pelayanan yang kurang mahal dan pelayanan non institusional
Pembatasan rujukan bagi penderita penyakit akut yang membutuhkan nursing home
Pembayaran ke provider berbasis kapitasi, dan untuk kasus mahal dilakukan manajemen kasus
Upaya cepat yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah pendanaan program asuransi masyarakat miskin adalah:
Bekerja sama dengan swasta dalam penyediaan pelayanan kesehatan
Mengurangi manfaat yang dijamin dan meningkatkan syarat eligibilitas
Melakukan sosialisasi agar masyarakat yang tidak miskin tidak mendaftar sebagai miskin
Mencari dana dari lembaga donor internasional untuk menutup defisit yang ada
Pemberian manfaat tersebut dengan menggunakan teknik layanan terkendali mutu dan biaya (managed care), antara lain dengan:
Pemberian manfaat tersebut dengan menggunakan teknik layanan terkendali mutu dan biaya (managed care), antara lain dengan:
mendirikan rumah sakit kelas atas di seluruh provinsi
mendorong pembayaran secara fee-for-service di FKTL
menghambat laju pertumbuhan industri asuransi komersial
menjalankan sistem gatekeeper dan pembayaran prospektif
Mendorong masyarakat agar berpola hidup sehat secara tidak langsung dapat memecahkan masalah biaya pelayanan kesehatan. Penelitian menunjukkan bukti yang bermakna bahwa perilaku pribadi untuk melakukan perubahan gaya hidup merupakan faktor penentu status kesehatan dibanding penggunaan pelayanan medis, yakni berupa:
Menerapkan pola makan sehat, olahraga dan pemeliharaan lingkungan
Mendorong perawatan check-up untuk peserta usia lanjut saja di Posbindu
Mendorong masyarakat untuk mengembangkan kegiatan-kegiatan kesehatan dan lainnya
Berupaya untuk meningkatkan kesejahteraan keluarga melalui 10 segi pokok keluarga
Sejak awal diselenggarakannya program Askes pegawai negeri dan program JPK Jamsostek pemerintah Indonesia sudah mengatur penggunaan teknik-teknik managed care. Teknik-teknik managed care tersebut antara lain:
pembayaran discounted price
pembayaran paket per diem untuk rawat inap
jaminan kesehatan yang komprehensif
Salah satu model yang paling populer yang digunakan oleh organisasi pelayanan kesehatan untuk pelaksanaan CQI adalah FOCUS-PDCA. FOCUS-PDA berbeda dengan kajian quality assurance, karena:
fokus pada hasil dan dilaksanakan dengan menggunakan tahapan pencapaian hasil
berorientasi pada proses dan dilaksanakan secara berkesinambungan
menerapkan manajemen mutu terpadu, membantu perusahaan meningkatkan mutu dan produktivitas
digunakan untuk memastikan bahwa produk dan jasa dirancang dan diproduksi memenuhi persyaratan pelanggan
Pendekatan Deming dalam implementasi konsep CQI, menggunakan beberapa prinsip penting. Salah satu prinsip penting tersebut di antaranya adalah:
Melembagakan perbaikan mutu, dengan komitmen pimpinan tertinggi
Membuat sistem perbaikan mutu bersifat insidentil menangani masalah
Menetapkan visi, misi dan tujuan organisasi yang berorientasi pada profit
Membuat organisasi fokus pada proses bisnis bukan fokus pada konsumen
Ada perbedaan antara jaminan mutu (quality assurance, QA) dan perbaikan mutu berkesinambungan (continuous quality improvement, CQI). Perbedaan tersebut terlihat dari salah satu ciri QA yaitu:
mempunyai objek jaminan mutu
berorientasi prospektif dan proses
bersifat dinamis dan berkesinambungan
hanya melibatkan beberapa staf
Hospital Corporation of America pada tahun 1989 mengembangkan metode perbaikan proses sistematis, sebagai implementasi CQI (continuous quality improvement) yang merupakan perluasan dari Siklus Deming atau Shewhart. Berikut ini adalah pernyataan yang terkait dengan metode tersebut, adalah:
Ada lima tahapan proses terdiri dari Find a process to improve; Organize an effort to work on improvement; Clarify current knowledge of the process; Understand process variation and capability; and Select a strategy for continued improvement
Siklus pengecekan kesinambungan terdiri dari empat langkah yakni Plan, Do, Check dan Act
Terdapat prinsip lima Gen yang terdiri dari Genri, Gensoku, Genba, Genbutsu dan Genjitsu
