Estrabismo

Estrabismo

Dra. Fiona Xacur

Universidad Marista de Mérida

Noviembre 2020

Definiciones

• Estrabismo= falta de alineación del eje visual de ambos ojos.

• Ambliopía= disminución de agudeza visual en ausencia de enfermedad orgánica detectable. Es resultado de una falla en el desarrollo de la visión.

• Diplopia= visión doble.

• Supresión= el cerebro ignora la imagen menos nítida o mal alineada.

• Estereopsis= visión de profundidad

• Nistagmo= movimientos repetitivos involuntarios de los ojos

Multiple Select

Los siguientes son tipos de ambliopía:

• Estrábica

• Refractiva

• Anisometrópica

• Por deprivación

• Congénita

Clasificación Ambliopía

• Ambliopía estrábica

• Ambliopía refractiva

• Ambliopía por deprivación

• Ambliopía anisometrópica

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Clasificación Estrabismo

• Estrabismo concomitante o no paralítico

• Estrabismo incomitante, paralítico o restrictivo

• Heteroforia (latente)

• Heterotropia constante

• Heterotropia intermitente

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Clasificación estrabismo

• Endotropia (ET)

• Exotropia (XT)

• Hipertropia (HT)

• Hipotropia (HoT)

Multiple Choice

¿Cuál es el tipo de estrabismo más común en niños?

• Exotropia

• Endotropia

• Hipertropia

• Hipotropia

Multiple Choice

¿Qué tipo de desviación presenta el paciente de la imagen?

• Endotropia

• Exotropia

• Hipertropia

• Pseudoendotropia

Exploración

• Agudeza visual monocular

• Prueba de Hirschberg (reflejo pupilar)

• Oclusión/desoclusión

• Oclusión alterna

• Movimientos oculares

• Signos vitales oftalmológicos

• Pares craneales

Multiple Choice

Niño de 2 años, lo llevan a consulta sus padres porque han notado qe un ojo se le desvía ¿Cuál es la conduncta adecuada a seguir?

• Esperar a los 5 años para ser valorado por oftalmología

• Referir al oftalmólogo ya

• Esperar a que el niño aprenda a leer para ser valorado por oftalmología

• Medidas de higiene visual y observación

Multiple Select

¿Cuáles son pruebas adecuadas para medir la función visual en niños de 2 años o menos?

• Mirada preferencial

• Cartilla de Snellen

• Fija, sigue y toma objetos

• Cartilla de E rotatoria

Multiple Select

¿Cuáles son pruebas adecuadas para evaluar la agudeza visual en niños de 3 a 5 años?

• Tambor optocinético

• HOTV

• Cartillas de dibujos (Allen)

• E rotatoria

Estrabismo concomitante

• Igual magnitud en todas las posiciones de la mirada

• No paralítico

• Principalmente en niños

• Supresión y ambliopía estrábica

• Después de los 6 años => enf neurológica

• Secundaria a mala visión

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Endotropia

• No acomodativa o congénita

• Acomodativa

• Puede ser normal los primeros meses de vida

• Dx dif: Pseudoestrabismo (epicanto)

• Puede asociarse a nistagmo

Exotropia

• Inicialmente intermitente

• Con el tiempo suele volverse constante

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Tratamiento de ambliopía

• Siempre referir al oftalmólogo

• Oclusión intermitente del ojo sano

• Corregir error refractivo

• Mayor éxito a menor edad y menor grado de ambliopía

• Monitoreo importantísimo para evitar inducir ambliopía en el ojo sano

Tratamiento de estrabismo

• Siempre referir al oftalmólogo

• Corregir error refractivo

• Toxina botulínica

• Cirugía de músculos extraoculares

Estrabismo incomitante

• Paralítico o restrictivo

• Paresia o parálisis

• Trauma

• Orbitopatía tiroidea

• Otras enfermedades de la órbita

• Aumenta al mirar hacia el lado del músculo afectado

• Diplopia

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¿Qué músculos extraoculares NO están afectados en la parálisis del III NC?

• Recto superior

• Recto inferior

• Recto medial

• Recto lateral

• Oblicuo superior

Multiple Select

Además del recto superior, recto inferior, recto medial y oblicuo inferior ¿qué otras estructuras pueden estar afectadas en la parálisis del III NC?

• Músculo orbicular

• Músculo elevador del párpado

• Esfínter de la pupila

• Dilatador de la pupila

• Músculo de Müller

Parálisis III NC oculomotor común

• Ptosis+exotropia +/- midriasis

• Diplopia horizontal y vertical

• Abducción conservada y leve supraducción

• Aneurisma de arteria comunicante posterior

• Infarto microvascular (DM, HAS)

• Trauma, tumor o herniación cerebral

• Estudios de imagen urgentes

Multiple Choice

¿Cuál es la causa más frecuente de parálisis del IV nervio craneal unilateral?

• Infarto microvascular

• Aneurisma u otras compresivas

• Trauma

• Esclerosis múltiple

Multiple Choice

¿Qué músculo está afectado en la parálisis de IV NC y cuál es su función?

• Músculo recto superior: supraducción

• Músculo oblicuo superior: infraducción y ciclotorsión

• Músculo recto inferior: infraducción

• Músculo oblicuo inferior: supraducción y ciclotorsión

Parálisis de IV NC troclear

• Hipertropia poco notoria

• Posición compensadora inclinación contralateral

• Diplopia vertical peor al mirar abajo o al lado contralateral de la lesión

• Enfermedad microvascular (HAS, DM)

• Congénita

• Trauma=bilateral

Multiple Choice

¿Qué músculo está afectado en la parálisis del VI nervio craneal y cuál es su función?

• Recto superior: supraducción

• Recto inferior: infraducción

• Recto medial: aducción

• Recto lateral: abducción

Parálisis de VI NC

• Endotropia aislada

• Diplopia horizontal

• Limitación a la abducción

• En adultos: enfermedad microvascular

• En niños: trauma, parainfecciosas

• Bilateral: aumento de presión intracraneal

• Tumor en 20% de los casos=> imagen

Multiple Choice

El fascículo longitudinal medial se encuentra en el tallo cerebral ¿cuál es su función?

• Coordinar los movimientos oculares horizontales entre los dos ojos

• Coordinar los movimientos oculares verticales entre los dos ojos

Multiple Choice

¿Cuáles son las manifestaciones de la oftalmoplegia internuclear?

• Endotropia y nistagmo

• Exotropia y nistagmo

• Hipertropia y nistagmo

• Nistagmo en reposo

OIN

• Dificultad para la aducción de un ojo + nistagmo a la lateroversión en el ojo en abducción

• Daño al fascículo longitudinal medial por:

• Adultos: enfermedad microvascular del tallo cerebral

• Adultos jóvenes: desmielinización, hemorragia en el tallo cerebral, trauma

• Niños: glioma en el tallo cerebral

• Estudios de imagen

Insufiencia de convergencia/divergencia

• Desviación y diplopia sólo de lejos o sólo de cerca

• Más común en adultos mayores por atrofia, degeneración o angiopatía

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Miastenia gravis

• Ptosis y diplopia

• Desviación variable

• 50% con debilidad en otros músculos

• Anticuerpos anti-receptor de acetilcolina

• Prueba de hielo

Nistagmo

• Generalmente benigno: posición extrema de la mirada, secundario a medicamentos, congénito

• Nistagmo congénito: antes de los 6 meses de edad, baja visión

• Nistagmo adquirido: oscilopsia o vértigo x enfermedad vestibular o central

• Estudios de imagen en nistagmo adquirido no vestibular: trauma, EM, tumor, degeneración de SNC

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Síndrome de Duane

• Anomalías en el desarrollo del III NC y agenesia del VI NC

• Falta de abducción

• Anormalidades variables de la aducción

• Retracción del globo ocular

• Puede asociarse a otras anomalías cardiacas, renales, vertebrales, hipoacusia

Síndrome de Brown

• Anormalidad en el tendón del oblicuo superior y la tróclea

• Limitación a la supraducción

Conclusiones

• El estrabismo en niños no suele dar síntomas, pero puede causar ambliopía

• La presencia de diplopia indica un estrabismo adquirido

• En estrabismos adquiridos sin factores de riesgo para enfermedad microvascular, se requieren estudios de imagen

• Es muy importante la exploración rutinaria de la agudeza visual monocular y los movimientos oculares

• Referir: estrabismo, agudeza visual menor de 20/40 o agudeza visual diferente en los dos ojos