Farmacología cardiovascular

Farmacología de la cardiopatía isquémica

​Guido Nicolás Mosquera

Farmacología 2

Segunda Cátedra de Farmacología (Dr. Roberto Alejandro Diez)

Facultad de Ciencias Médicas - Universidad de Buenos Aires

​Caso clínico 1

​Se presenta en tu consulto externo de cardiología un paciente de sexo masculino de unos 49 años, que consulta por un historial de dolor torácico intermitente que aparece cuando juega futbol. Comenta que empezó a sentir esta molestia hace 6 meses, y que aparece únicamente cuando realiza esfuerzo físico. El dolor es de aparición aguda, localizado en la región precordial, carácter opresivo, a veces se acompaña de entumecimiento de miembro superior izquierdo, dura aproximadamente 5 minutos y cede con el reposo.

​

​Antecedentes personales: No es tabaquista y su padre falleció de muerte súbita a los 48 años.

​Caso clínico 1

​Valores:

​TA = 138/84 mmHg

​Col Total = 260 mg/dL

​Col LDL = 170 mg/dL

​Col HDL = 50 mg/dL

​TAG = 113 mg/dL

​Troponinas cardíacas = negativas

​

​Nuestro paciente luego de jugar a la pelota

​Caso clínico 1

​Se decide realizarle una ergometría, que resulta positiva, reproduciendo el dolor y mostrando en el trazado electrocardiográfico una depresión del segmento ST de los 1,5 mm.

¿Cuál es su diagnóstico presuntivo?​

​Angina crónica estable

​¿Qué tipos de cardiopatías isquémicas conoces?

​¿Cuál es la fisiopatología de la angina de pecho?

DEMANDA DE 02

SUMINISTRO DE 02

1. Función pulmonar

2. Flujo sanguíneo coronario

   1. Región del miocardio

   2. Momento del ciclo cardíaco​

1. ​Frecuencia cardíaca​Contractilidad

2. ​Precarga

3. ​Poscarga

¿Qué fármacos conocen para tratar las cardiopatías isquémicas?​

​¿Qué tratamiento le indicaríamos a nuestro paciente?

​Medidas higiénico-dietéticas

+

nitratos orgánicos

+

antiagregantes plaquetarios (AAS o clopidogrel)

+

Estatinas

​Nitratos orgánicos

​¿Cuáles conocemos?

​

​¿Cómo es su mecanismo de acción?

​

​¿Cuáles son los efectos cardiovasculares que producen?

​

​¿Y los extra cardiovasculares?

​2° línea

​¿Qué es el fenómeno de robo coronario?

​¿Quiénes lo producen?

​¿Quiénes NO lo producen?

​Robo Coronario

​En zonas distales a una placa de ateroma en una coronaria, la hipoxia producida genera una disminución del ATP, lo cual es estímulo para activar todas las vías posibles que lleven a vasodilatar la arteria hipoperfundida.

El uso de un vasodilatador general provocaría la dilatación de todas las arterias coronarias sanas. Dado que la coronaria ocluida ya realizó todos los mecanismos de vasodilatación posibles, no se ve afectada por el efecto del vasodilatador general, y la dilatación de las coronarias sanas se traduce en una reducción del flujo sanguíneo que irriga la coronaria ocluida, debido a que la circulación coronaria tiene una distribución en paralelo.

​Entonces, entendemos por ROBO CORONARIO al fenómeno por el cual un fármaco vasodilatador general produce la redistribución del flujo sanguíneo local a todas las coronarias, sin diferenciar aquella que se vea ocluida por una placa de ateroma de aquella que se encuentre sana.

​

​Los nitratos orgánicos NO generan fenómeno de robo coronario, ya que en dosis terapéuticas son selectivos por vasos de gran calibre.

​

​Los beta bloqueantes tampoco producen efecto de robo coronario. 

​En cambio, los bloqueantes cálcicos SI lo generan.

¿Qué otros efectos producen los nitratos?​

1. ​Relajación del músculo liso:

   1. ​Tracto gastrointestinal

   2. ​Vías biliares y esfínter de Oddi

   3. ​Tracto bronquial

2. ​Inhibición de la agregación plaquetaria

   1. ​Efecto beneficioso, pero de poca relevancia en la clínica médica

¿Cuáles son los usos de los nitratos?​

1. ​Tratamiento sintomático de la angina de pecho estable, cuando el dolor aparece

2. ​Tratamiento profiláctico de 2° línea de la angina de pecho estable, en pacientes con episodios frecuentes, previo a la realización de ejercicios.

3. ​Tratamiento de 2° línea para la angina de Prinzmetal

4. ​Alivio del edema agudo de pulmón en insuficiencia cardíaca congestiva

5. ​Tratamiento de 2° línea de Síndromes coronarios agudos, en conjunto con otros fármacos (nunca monoterapia, se administra nitroglicerina IV)

¿Cómo se administran?​

¿Cuánto tiempo dura su efecto?​

​Continuación caso clínico 1

​A las semanas, nuestro paciente regresa al consultorio, preocupado porque la medicación ya no le estaba haciendo efecto, aquejándose de que volvieron los dolores de pecho.

​

​¿Qué puede estar ocurriendo?

​Tolerancia

​

​¿Cómo lo evitaríamos?

¿Qué efectos adversos tienen los nitratos?​

1. ​Flashing o rubor facial

2. ​Cefaleas

3. ​Hipotensión ortostática y síncope

4. ​Hipersensibilidad a los nitratos: rash cutáneo

5. ​Tolerancia

​Continuación....

​Un tiempo después, nuestro paciente ingresa en la guardia en estado de inconciencia, traído por su mujer. Presenta una marcada hipotensión arterial.

​La mujer nos comenta que una hora atrás, el paciente había tomado una pastilla para tratar la disfunción eréctil.

​

​¿Qué tomó nuestro paciente?

​¿Qué ocurrió?

​

​¿Cómo podría evitarse?

​Gracias por su atención