Resuscytacja noworodka

Resuscytacja noworodka

by Izabela Cendal

​RESUSCYTACJA

​

​Zespół czynności mających

na celu przywrócenie prawidłowych funkcji

życiowych

​

​

Sukcesem w neonatologii jest uzyskanie przeżycia dziecka bez deficytu neurologicznego.

Opóźnione podjęcie i nieskuteczna resuscytacja może:

utrudnić proces resuscytacji

zwiększyć prawdopodobieństwo uszkodzenia mózgu i innych narządów

​

​

​

​

​

​

​85% noworodków urodzonych w terminie rozpocznie oddychanie w ciągu 10-30 s

10% w odpowiedzi na stymulację i osuszanie

5% wymaga IPPV

0,4 % - 2% intubacji

0,1 – 0,3 % uciski kl. piersiowej

0,05% jw. + adrenalina

​

Multiple Choice

Najczęstszą przyczyną podejmowania resuscytacji u noworodka jest:

• depresja oddechowa

• niewydolność krążenia

• uraz okołoporodowy

• wstrząs septyczny

• śmierć wewnątrzmaciczna

​Rocznie ok. 10 milionów noworodków wymaga resuscytacji

​

20 % zgonów noworodków z powodu niedotlenienia

​

W Polsce wymaga resuscytacji ok. 18 000- 36 000 noworodków rocznie - 80% to noworodki < 1500g

​

​Niedotlenienie okołoporodowe

​ok. 2–6/1000 żywo urodzonych, 15–25% noworodków umiera, a u 25% stwierdza się trwałe uszkodzenia neurologiczne.

​

​

​Czynniki ryzyka ze strony matki - m.in. choroby układu krążenia i oddechowego, choroby nerek, padaczka, niedokrwistość, cholestaza ciężarnych, chorioamnionitis, PROM, uzależnienie lekowe.

​

​Czynniki ryzyka ze strony płodu - m.in. wcześniactwo, ciąża mnoga, ciąża przenoszona, IUGR, duża masa płodu

​

​Czynniki ryzyka ze strony łożyska i pępowiny - niedorozwój łożyska,

zawał łożyska, przedwczesne odklejanie łożyska, wypadnięcie pępowiny, malformacje naczyń pępowinowych.

​

​Śródporodowe czynniki ryzyka - poród zabiegowy, poród przedłużony,

gorączka u rodzącej > 1 godziny > 37,5–38,0°

​Skutki niedotlenienia:

​hipoksemia

hiperkapnia

kwasica

niewydolność krążenia

upośledzenie funkcji ważnych życiowo narządów

​

​ ZGON

Multiple Choice

W organizmie płodu/noworodka w przypadku niedotlenienia stwierdzamy zmiany, z wyjątkiem:

• Obniżenia pH

• Zwiększenia PaCO₂

• Zwiększenia stężenia mleczanów

• Obniżenia stężenia potasu w osoczu

• Zwiększenia stężenia wolnych kwasów tłuszczowych

Multiple Choice

Rozpoczęcie wentylacji płuc u noworodka spowoduje następujące zmiany:

• Obniżenie PaCO₂ oraz wzrost PaO₂ i pH

• Wzrost PaCO₂, PaO₂ i pH

• Wzrost PaCO₂ oraz obniżenie PaO₂ i pH

• Obniżenie PaCO₂, PaO₂ i pH

• Obniżenie PaCO₂ oraz pH i wzrost PaO₂

​ZASADY SKUTECZNEJ RESUSCYTACJI

​Przewidywanie

Rozpoznanie potrzeby podjęcia

Natychmiastowe rozpoczęcie wykonania procedury

Sprawne wykonanie

Opóźnione podjęcie i nieskuteczna resuscytacja: zwiększenie prawdopodobieństwa uszkodzenia wielonarządowego

​

​WARUNKI SKUTECZNEJ RESUSCYTACJI

​Gotowość i dostępność zespołu

Biegłość i praktyka

Zgrany zespół

Działanie dostosowane do reakcji pacjenta

Dostępny i działający sprzęt

​KONTROLA TEMPERATURY

​Noworodki mają obniżoną zdolność produkcji ciepła ( pierwsze 12 godzin)

3 x większa powierzchnia ciała w stosunku do masy ( 4 x większa utrata ciepła/ jednostkę m.c, u VLBW 5 x większa )

Większa przepuszczalność skóry

Noworodki urodzone w zamartwicy szczególnie narażone na utratę temperatury

Stres spowodowany zimnem – zmniejszenie pO2, kwasica metaboliczna

​Temperatura: temperatura nowo narodzonych dzieci, nieurodzonych w zamartwicy powinna być utrzymana w granicach 36,5–37,5°C. Należy unikać zarówno hipo- <36,5 °C jak i hipertermii > 37,5 °C

​

​Noworodek donoszony- osuszyć ciepłym ręcznikiem po porodzie, okryć, kontakt skóra-

do skóry – okrycie dziecka i matki

Temperatura na sali porodowej 23-25 stopni,

dla wcześniaków < 28 tc > 25 stopni

U noworodków wymagających wsparcia w okresie adaptacji – umieścić pod promiennikiem ciepła, na ciepłej powierzchni, po uprzednim jej ogrzaniu

Noworodki < 32 tc powinny zostać okryte polietylenową folią –aż po szyję, bez wcześniejszego osuszania i umieszczone pod promiennikiem ciepła

​

Multiple Select

Jak postępujemy z noworodkiem, aby utrzymał odpowiednią temperaturę ciała?

• noworodki donoszone osuszamy

• noworodki niedonoszone okrywamy folią

• umieszczamy noworodki pod promiennikiem ciepła

• ogrzewamy noworodka grzałką

• kąpiemy noworodka w ciepłej wodzie

​SKALA APGAR

Nie została stworzona do oceniania i wskazywania noworodków wymagających resuscytacji, ale jej elementy składowe jak częstość oddychania, częstość pracy serca,

napięcie mięśniowe mogą pomóc

w identyfikacji noworodków

wymagających resuscytacji

Powtarzana ocena - skuteczność

prowadzonych zabiegów

​

​ODDYCHANIE – czy oddycha, częstość, głębokość, symetria, gasping, stękanie wydechowe

CZYNNOŚĆ SERCA- najbardziej czuły wskaźnik poprawy stanu noworodka, ocena stetoskopem lub EKG, bad.tętnienia pępowiny niemiarodajne, pulsoksymetr, ekg (szybsze niż pulsoksymetria)

KOLOR – mało wiarygodny wskaźnik oksygenacji, ocena oksygenacji pulsoksymetrem

NAPIĘCIE MIĘŚNIOWE – w/n; obniżone, noworodek wiotki

​REAKCJA NA WPROWADZENIE CEWNIKA

Multiple Choice

W skali Apgar ocenia się 5 parametrów klinicznych, do których nie należy:

• Czynność układu pokarmowego (oddanie smółki)

• Czynność układu krążenia (akcja serca)

• Czynność oddechowa (wysiłek oddechowy

• Zabarwienie powłok skórnych

• Napięcie mięśniowe

Multiple Choice

Do oceny dojrzałości noworodka służy skala:

• Apgar

• Tannera

• NYHA

• Ballarda

• Glasgow

​Stymulacja dotykiem

​Osuszanie noworodka często wystarczającym bodźcem do wyzwolenia skutecznego oddychania

​

Opukiwanie podeszwowej strony stóp, pocieranie i oklepywanie pleców

​

Jeżeli dziecko nie podejmie oddechu po krótkim okresie stymulacji należy zastosować dalsze czynności wspomagające

​

​OCENA WSTĘPNA

​AKTYWNIE ODDYCHA LUB PŁACZE.

PRAWIDŁOWE NAPIĘCIE MIĘŚNIOWE. AS> 100/min

Osuszenie, kontakt skóra do skóry, opóźnione klemowanie,

przystawienie do piersi

​

​OCENA WSTĘPNA

​NIEPRAWIDŁOWO ODDYCHA LUB BEZDECH,

PRAWIDŁOWE LUB OBNIŻONE NAPIĘCIE MIĘŚNIOWE. AS < 100/min

Osuszyć, owinąć, upowietrznienie płuc

​

​OCENA WSTĘPNA

​NIEPRAWIDŁOWO ODDYCHA LUB BEZDECH,

WIOTKIE, WOLNA LUB NIEWYKRYWALNA AS

Osuszenie, owinąć, udrożnić drogi oddechowe, upowietrznienie płuc, wentylacja, ew.

uciskanie klatki piersiowej

U wcześniaków z objawami niewydolności oddechowej rozpocząć wsparcie oddechowe stosując ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (CPAP)

Noworodki z prawidłową AS i oddechem ale z hipoksemią np.: wrodzona sinicza wada serca, wrodzone zap. płuc, odma opłucnowa

​

Multiple Choice

Noworodek może być zaliczony na podstawie oceny wstępnej do pierwszej grupy (wymagającej tylko osuszenia skóry i okrycia), gdy spełnia następujące warunki:

1. Aktywnie oddycha lub płacze

2. Ma prawidłowe napięcie mięśniowe

3. Ma prawidłowe lub obniżone napięcie mięśniowe

4. Czynność serca wynosi powyżej 100/min

5. Czynność serca wynosi poniżej 100/min

• 1, 2, 4

• 1, 2, 5

• 2, 4

• 1, 3, 4

• 1, 3, 5

Multiple Choice

Kliniczne objawy zaburzeń oddychania u noworodka to:

• Tachypnoë powyżej 60/min

• Stękanie wydechowe

• Wciąganie międzyżebrzy

• Sinica

• Wszystkie wymienione

​DCC – delayed cord clamping

ICC – immediate cord clamping - w ciągu 30 s od urodzenia

U noworodków donoszonych – DCC – co najmniej 30 ml/kg krwi z łożyska:

Poprawa poziomu żelaza i parametrów hematologicznych przez następnych 3-6 miesięcy

DCC wcześniaki < 34 t.c. – poprawa przeżywalności w tej grupie pacjentów (co najmniej 60 s)

​Alternatywą dla opóźnionego klemowania pępowiny – „cord milking” - „przetoczenie pępowinowe” u noworodków > 28 tyg. ciąży – poprawa stabilności noworodków urodzonych przedwcześnie bezpośrednio po urodzeniu

Multiple Choice

Kiedy u noworodka po urodzeniu zaklemowałbyś pępowinę?

• Jak najszybciej

• 1 min od urodzenia dziecka

• Po odklejeniu się łożyska od macicy

• Po pierwszej ocenie w skali Apgar

• To zależy, czy mamy do czynienia z porodem naturalnym czy z cesarskim cięciem

​ZAPEWNIENIE DROŻNOŚCI DRÓG ODDECHOWYCH

​

​U nieprzytomnego noworodka gardło ma tendencję do zapadania się, język przesuwa się do tyłu co blokuje drogi oddechowe

​

Zapobieganie – uniesienie żuchwy (uniesienie podstawy języka)

​

​Umieść głowę w pozycji neutralnej z podtrzymywaniem bródki

​

​

​

​

​

Przesuń żuchwę do przodu stosując manewr wysunięcia żuchwy

​

​

​

​

​

​

​Rurki ustnogardłowe (OPA) – zachować dużą ostrożność

Ew. jeśli zabieg wysunięcia żuchwy nieskuteczny w udrożnieniu d.o.

​

Rurki nosowogardłowe (NPA)

Mogą ustabilizować drożność dróg oddechowych u wcześniaków z wadami wrodz.

​

​ODSYSANIE Z DRÓG ODDECHOWYCH

​Rutynowe odsysanie płynu owodniowego z gardła i krtani niezalecane

Odsysanie pod kontrolą wzroku - wyłącznie w przypadku potwierdzenia niedrożności dróg oddechowych (cząstki smółki, skrzepy krwi, gęsty, lepki śluz, maź płodowa)

​

Nie zaleca się odsysania w trakcie porodu i rutynowej intubacji z odsysaniem tchawicy u żywotnych noworodków w przypadku stwierdzenia płynu owodniowego zanieczyszczonego smółką

​Smółka: w przypadku obecności smołki intubacja dotchawicza

nie powinna być wykonywana rutynowo.

Należy ją przeprowadzać wyłącznie przy podejrzeniu niedrożności na poziomie tchawicy

​

​Należy rozpocząć wentylację w ciągu 1 minuty życia u noworodków nieoddychających lub oddychających nieskutecznie i nie należy tego opóźniać

​

Jeśli podjęto próbę odsysania należy użyć cewnika 12-14 F, żródło ssania nie więcej niż 150 mmHg

​

Nie zaleca się rutynowego stosowania surfaktantu lub płukania oskrzeli solą fizjologiczną lub roztworem surfaktantu

​

​UPOWIETRZNIENIE PŁUC

​Podczas wykonywania każdego z pięciu wstępnych wdechów upowietrzniających należy utrzymywać dodatnie ciśnienie przez 2–3 sekundy (worek o pojemności 400-500ml). Ciśnienie 30 cm H2O noworodek donoszony, 25 cm H20-wcześniak

U większości dzieci reakcja: wzrost czynności serca w ciągu 30-sekundowego efektywnego upowietrznienia płuc.

Podczas prowadzenia wentylacji przez maskę twarzową najbardziej efektywną metodą udrożnienia dróg oddechowych jest wysunięcie żuchwy i wentylacja wykonywane przez dwie osoby.

​

​ODDECHY WENTYLACYJNE

​Jeśli czynność serca wzrasta, ale dziecko nadal nie oddycha wydolnie, należy kontynuować wentylację z częstością około 30 oddechów na minutę do czasu pojawienia się prawidłowego, spontanicznego oddechu.

​

Na jeden wdech należy przeznaczyć <1 sekundy

​

Przy przedłużającej się konieczności wentylacji rozważyć trwałe zabezpieczenie drożności dróg oddechowych (intubacja, maska krtaniowa)

​

​Często oceniaj rytm serca, ruchy klatki piersiowej i oddychanie, aby decydować o dalszym postępowaniu

​

Uzyskaj rytm serca > 100/min i saturację > 85% po 5 minutach, > 90% po 10 minutach

​

W razie potrzeby jak najwcześniej wezwij pomoc

​

​POWIETRZE/TLEN

​Wspomaganie oddychania u noworodków donoszonych należy rozpoczynać stosując powietrze.

​

U noworodków urodzonych przedwcześnie początkowo należy stosować

​

<28 t.c. 30% tlen

28-31 t.c. powietrze

lub 02 w niskim stężeniu

(do 30%).

>31 powietrze

​

​

​

Multiple Choice

Od czego rozpoczniesz resuscytację noworodka?

• 5 oddechów upowietrzniających

• 2 oddechy upowietrzniające

• 3 uciski klatki piersiowej

• 30 ucisków klatki piersiowej

• odessania dróg oddechowych

Multiple Choice

Która maska jest prawidłowo dopasowana?

​Pulsoksymetry i mieszalniki tlenu powinny być stosowane podczas resuscytacji w sali porodowej.

Regularnie (np. co 30 sekund) należy sprawdzać saturację i stężenie wdychanego tlenu i dostosowywać jego podaż do saturacji, aby uniknąć zarówno hipoksji, jak i hiperoksji.

​

U noworodków urodzonych < 32. tygodnia ciąży celem powinno być unikanie saturacji poniżej 80% i/lub bradykardii w piątej minucie życia, ponieważ oba te czynniki są niekorzystne rokowniczo.

​

Gdy podczas wentylacji wcześniaka wartość saturacji przekroczy 95%, należy zaprzestać podaży dodatkowego tlenu w mieszaninie oddechowej.

​

​PULSOKSYMETR

​Sygnał po ~90 s

Nowoczesny pulsoksymetr- dokładność oceny HR > stetoskop czy pulsacja pępowiny po 2 min.ż. (osłuchiwanie serca nad koniuszkiem metodą polecaną do wstępnej oceny pacjenta)

Ocena saturacji – zapis EKG nie zastąpi pulsoksymetru (pozwala na szybszą i dokładniejszą ocenę akcji serca w porównaniu z pulsoksymetrem)

​

Odczyt jest najbardziej precyzyjny, jeśli wskazania wynoszą od 60-90%

​

Multiple Select

Której metody możemy użyć do oceny tętna u noworodka?

• Ocena na pępowinie

• Osłuchiwanie stetoskopem

• EKG

• Pomiar na tętnicy szyjnej

• Pomiar przezciemieniowy

​akcja serca nie wzrasta po upowietrznieniu płuc

​

​

ustanie krążenia płucnego

​

​

uciskanie klatki piersiowej jest bezcelowe, jeżeli płuca nie zostały upowietrznione

​

​Obserwacja unoszenia klatki piersiowej

przy oddechach upowietrzniających!!!!!!!!!!

​

​

​

​

​

​

​

Ucisk w 1/3 dolnej mostka

​

Siła ucisku – 1/3 przednio-tylnego wymiaru klatki piersiowej

​

​

​Faza ucisku: Ucisk dolnej 1/3 mostka

uciska lewą komorę pod nim leżącą

zwiększa ciśnienie w klatce piersiowej

krew jest przesuwana do tętnic

​

Ucisk SZYBKO I ZDECYDOWANIE

​

Faza relaksacji: Dekompresja- krew z żył napływa do serca, napływ krwi do klatki piersiowej

Jeżeli płuca są upowietrznione utlenowana krew dociera do narządów życiowo ważnych

(podkreśla się rolę krążenia wieńcowego - przesunięcie utlenowanej krwi z żył płucnych do naczyń wieńcowych)

​

​UCISKI KLATKI PIERSIOWEJ

​Skoordynowane z oddechem

uciski oddechy

3 : 1

90/min + 30/min

​

​

120 „zdarzeń” /min

Cykl 3:1 = 2s

JAKOŚĆ WAŻNIEJSZA NIŻ ILOŚĆ

​

​

​Brak poprawy akcji serca u pacjenta z ciężką bradykardią (po 30s) - należy rozważyć intubację - ułatwia koordynację oddech/ucisk

​

Intubacja zalecana u pacjenta z niebadalną akcją serca

​

Przy wskazaniach do uciskania kl. piersiowej zalecana tlenoterapia, optymalnie pod kontrolą saturacji

​

​30s = 15 cykli uciski/oddech

​

​

​

Przyspieszenie AS zwykle występuje w ciągu 20s resuscytacji z efektywnym uciskaniem klatki piersiowej,

​

Jeżeli nie , podejrzewamy dysfunkcję myokardium wtórną do kwasicy, wyczerpania zapasów glikogenu

​

​

​

​

​

Multiple Choice

Jaki jest stosunek uciski:oddechy w resuscytacji noworodka?

• 15:2

• 2:30

• 30:2

• 1:3

• 3:1

Multiple Select

Które z poniższych wykorzystywane są przy uciskach klatki piersiowej u noworodka?

• ucisk w 1/3 górnej mostka

• ucisk na głębokość 1/3 przednio-tylnego wymiaru klatki piersiowej

• ucisk w 1/3 dolnej mostka

• stosunek ucisków do oddechów = 3:1

• stosunek ucisków do oddechów = 1:3

​ADRENALINA

​i.v. dawka pierwsza 0.01 mg/kg = 0,1 ml/kg 0.01 - 0.03 mg/kg = 10-30 μg/kg 0.1 - 0.3ml/kg

rozcieńczenie 1:10 000 i.t. 5-10x ↑dawki 0,05-0,1mg/kg

​

Kolejne dawki co 3-5 minut

Działanie:

chronotropowe i inotropowe dodatnie – poprawa funkcji myokardium, poprawa funkcji układu krążenia dostarczenie tlenu i substancji odżywczych do mózgu !!adrenalina ↑zużycie tlenu przez mięsień sercowy

​

​

​WODOROWĘGLAN SODU

​4.2% (8,4% rozcieńczony 1:1 5-10% glukozą)

Dawka 1-2mmol/kg (2-4ml 4.2% roztworu)

​

Podajemy, jeżeli pierwsza dawka adrenaliny była nieskuteczna (odwrócenie kwasicy w mięśniu sercowym- w środowisku kwaśnym utrudnione wiązanie z receptorami beta-adrenergicznymi ), przy przedłużającej się resuscytacji

Konieczna skuteczna wentylacja

​PŁYNY WYPEŁNIAJĄCE ŁOŻYSKO NACZYNIOWE

​0.9% NaCl bardziej polecany niż 5% albuminy 10ml/kg/dawkę iv, 5-10’, ew. można powtórzyć

​

Działanie:

Wypełnienie łożyska naczyniowego w przypadku podejrzewanej hipowolemii (noworodek blady, czynniki ryzyka-krwawienie z łożyska)

Ostrożnie, szybkie infuzje u wcześniaków IVH, PH

NUKKCz O Rh ujemny

​

​GLUKOZA

​Wspólnie z zapasami glikogenu jest ona niezbędna do prawidłowej pracy mięśnia sercowego. Można rozważyć jej zastosowanie w przedłużającej się resuscytacji, by uniknąć hipoglikemii.

​

Dawkowanie:

250 mg/kg (2,5 ml/ kg roztworu 10 % ) iv./io. bolus

​

​

​DZIECKO NIE PODEJMUJE ODDECHU...

​Diagnostyka różnicowa

Uszkodzenie OUN (ENN)

Choroby nerwowo – mięśniowe

Kwasica

Wpływ leków stosowanych u matki

​

​WPŁYW LEKÓW MATKI

​Opioidy - bezdech , obniżone napięcie mięśniowedla odwrócenia działania Naloxon (kompetencyjny antagonista receptorów opioidowych). Efekt działania po podaniu dożylnym po ~2 minutach

stężenie 1mg/ml

dawka 200 ug początkowo (0,1 mg/kg = 100μg/kg i.v. (i.m., i.t., s.c.)

Nie podawać przy podejrzeniu narkomanii u matki?

Wentylacja do przywrócenia własnej czynności oddechowej

!! Nalokson nie jest lekiem resuscytacyjnym, najpierw ABC, potem rozważamy podanie

​

​PO RESUSCYTACJI

Ocena stanu noworodka

Czy można zostawić na Sali porodowej

Czy wymaga przekazania do Oddziału Patologii

Czy noworodek wymaga transportu do OITN

Zawsze staramy się w sposób dostosowany do stanu noworodka pokazać dziecko matce

W przypadku pozostawienia na Sali porodowej należy pamiętać o możliwości wtórnego pogorszenia czynności życiowych-obowiązuje monitorowanie AS, temperatury, oddechów, wczesne karmienie

​

​Transport na oddział-

AS>100/min

Zapewniona drożność dróg oddechowych (jeżeli pacjent zaintubowany prawidłowo położona i umocowana rurka intubacyjna)

Zapewniona prawidłowa wentylacja (optymalnie z PEEP)

Oznakowanie noworodka

Kontrola stanu pacjenta podczas transportu.

Cewniki naczyniowe założone do naczyń pępowinowych w celu resuscytacji i stabilizacji powinny zostać utrzymane w czasie transportu

​

​NA ODDZIAŁ PRZEKAZUJEMY

​Noworodki wymagające przedłużonej PPV, zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych: intubacji, ucisków, podaży leków

Noworodki wcześniacze, IUGR, VLBW

Z prenatalnie zdiagnozowanymi poważnymi wadami

Duże ryzyko infekcji wrodzonej, działania ubocznego leków podanych matce

​

Obowiązuje czas obserwacji co najmniej 48 godzinny

​

​

​OPIEKA PORESUSCYTACYJNA

​Monitorowanie

ciśnienia

czynności serca- EKG (możliwość arytmii)

diurezy

utlenowania (saturacja za-przedprzewodowa)

​

​

Zapewnienie standardowej opieki w oddziale intensywnej terapii noworodka z rygorystycznym monitorowaniem O2 i CO2- hiperoksemia>200mmHg i hipokapnia <20 trwające pogarszają rokowanie

​

​

​

​OUN

​ Monitorowanie i dokumentowanie zachowania dziecka po niedotlenieniu

czas do ustabilizowania się wydolnego oddechu, wystąpienie gaspingu-znaczenie prognostyczne,

stan neurologiczny - skala Sarnatów, Thompsona

wsk. pacjent z objawami encefalopatii, wymagający zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych po urodzeniu

ocena codzienna, min 48 hUSG, MR

​

​SKALA SARNATÓW

​KRYTERIA WŁĄCZENIA DO HIPOTERMII LECZNICZEJ

​≥ 35+0/7 tyg. ciąży

ciężkie/umiarkowane niedotlenienie okołoporodowe.

czas po urodzeniu < 6 g.ż.

m.c. >1800g

zgoda rodziców na procedurę hipotermii leczniczej

​

​KRYTERIA WYŁĄCZENIA

​< 35+0/7 tyg. ciąży

m.c. <1800g

czas po urodzeniu > 6 g.ż.

ciężkie, źle rokujące wady wrodzone (CDH, letalne)

ciężka koagulopatia

niedrożność odbytu (uniemożliwia pomiar głębokiej temperatury ciała, o ile nie można monitorować temperatury w przełyku)

brak zgody rodziców na procedurę hipotermii leczniczej

​

​KRYTERIA GRUPY A

​PODGRUPA 1 - KLINICZNE:

​≤5 punktów w skali Apgar w 1., 3., 5., 10. min życia

potrzeba resuscytacji oddechowej (przez rurkę intubacyjną/maskę twarzową w 10. min po urodzeniu

​

​PODGRUPA 2 - BIOCHEMICZNE

​pH ≤7,0 we krwi pępowinowej lub tętniczej w 1. godzinie po urodzeniu

(należy analizować ze szczególną uwagą wyniki pH w zakresie 7,01-7,15)

​niedobór zasad co najmniej 16 mmol/l (BE ≤–16 mmol/l) we krwi pępowinowej lub jakiejkolwiek próbce krwi (tętniczej lub żylnej) w 1. godzinie po urodzeniu

​

Kwalifikowany noworodek musi spełnić co najmniej jedno kryterium w każdej podgrupie

​

​

​

​Kryteria włączenia - Grupa B-kryteria neurologiczne

​

​Zaburzenia świadomości- zmienne stany przytomności letarg, stupor (odrętwienie), śpiączka

+

co najmniej jeden z czynników:

hipotonia (zmniejszone napięcie mięśniowe)

nieprawidłowe reakcje na bodźce (np. nieprawidłowa reakcja źrenic na światło, odruch okoruchowy)

brak odruchu ssania lub jego osłabienie

drgawki kliniczne.

​

​HIPOTERMIA

Zwalnia metabolizm (5%-10% na 1st. C), zapobiega niedoborom glukozy i tlenu

Zmniejsza zapalenie, produkcję wolnych rodników tlenowych,

Zmniejsza utratę komórek (apoptozę)

Zmniejsza aktywność receptorów, drgawki

​

(-) skutki zaburzenia krzepnięcia - łatwiej dochodzi do krwawień, zwiększenie lepkości krwi, obrzęk płuc,

​

​Wyziębiamy do (32)-33-33,5- 34-35 st C (pomiar w obytnicy)

Czas ochłodzenia około 1 godziny

Czas trwania 72 godziny

Powoli ogrzewamy (0,5 stopnia co 2 godziny)

​

​OKNO TERAPEUTYCZNE 6H?

im cięższy uraz okołoporodowy, tym krótsze okienko terapeutyczne

​

(​większy wtórny spadek produkcji energii w mitochondriach, bardziej nasilona martwica neuronów)

​

Multiple Choice

Noworodek urodzony w fizjologicznym terminie porodu otrzymał ocenę w skali Apgar odpowiednio w 1 minucie 1 punkt, a w 5 minucie 3 punkty. Wymagał działań resuscytacyjnych, a następnie w 1 godzinie życia wystąpiły drgawki uogólnione. Która z wymienionych metod leczniczych jest aktualnie uważana za metodę z wyboru w tym przypadku?

• Kontrolowana hipotermia całego ciała

• Podanie barbituranów

• Ciągły wlew opioidów

• Dożylne podanie deksametazonu

• Wszystkie powyższe

​ETYKA

​Obecność rodziców podczas resuscytacji

NIE, gdy rodzice utrudniają przeprowadzanie resuscytacji, rozpraszają ratowników

Pomocne wsparcie psychologiczne informowanie rodziców o przebiegu działań przez wyznaczonego członka zespołu

Informowanie rodziców KONIECZNE jak najszybciej po resuscytacji

Rzetelna informacja o aktualnej sytuacji zdrowotnej i dostępnych formach działań medycznych

Wpływ opinii rodziców na decyzję o podjęciu/ zaprzestaniu resuscytacji w sytuacji niepewnego rokowania i wysokiego ryzyka poważnej choroby w przypadku przeżycia

Należy zapewnić rodzicom bezpośredni, fizyczny kontakt z dzieckiem po resuscytacji

​

​Niepodejmowanie resuscytacji i zaprzestanie działań podtrzymujących życie podczas /po resuscytacji są etycznie równoważne

​

Sytuacje szczególne w neonatologii:

„reanimacja w oczekiwaniu” w sytuacjach w których nie można rozstrzygnąć między działaniem a poniechaniem u ELBW, noworodki z ciężkimi złożonymi wadami rozwojowymi , z podejrzeniem wady letalnej bez potwierdzenia genetycznego do czasu dyskusji, diagnostyki, rozeznania stanu noworodka

Noworodek po ciężkim niedotlenieniu okołoporodowym, ze złą/bez odpowiedzi na resuscytację po urodzeniu czy ze znacznym uszkodzeniem mózgu w MR

​

​Ważne dla rodziców możliwość towarzyszenia dziecku oraz zapewnienia, że dziecko nie będzie cierpiało

​

Umożliwienie rodzicom pozostania przy dziecku

pomaga im uzyskać realistyczny obraz wykonywanych czynności resuscytacyjnych oraz śmierci dziecka.

daje okazję pożegnania się z dzieckiem.

u rodzin obecnych przy śmierci dziecka stwierdza się lepszą adaptację do zaistniałej sytuacji oraz łagodniejsze przejście okresu żałoby

​

​INNE DZIAŁANIA

​Dokumentacja medyczna

Resuscytacja powinna być dokładnie i jak najszybciej udokumentowana

Stan noworodka, podejmowane czynności i reakcja na resuscytację: czas podjęcia oddechu, normalizacji akcji serca, prowadzenia wentylacji, stężenia tlenu

Procedury od których świadomie odstępujemy

Udokumentowanie informacji przekazanej rodzicom

Obowiązki w zakresie uzupełniania zapasów i dezynfekcji (torba medyczna, inkubator transportowy), sprawdzenie sprzętu

​

​WYJAŚNIENIE PRZYCZYN ZŁEGO STANU

​Skrupulatny wywiad perinatalny i rodzinny

​

Zabezpieczenie łożyska do badania histopatologicznego

​

Badania obrazowe i czynnościowe OUN

​

W przypadku zgonu dziecka/wskazań przyżyciowych pobranie krwi do badań genetycznych, metabolicznych, zakażeń

​

Multiple Choice

Szczegółowe badanie fizykalne noworodka powinien przeprowadzić pediatra (neonatolog) w ciągu pierwszych:

• 2h po urodzeniu

• 6h po urodzeniu

• 8h po urodzeniu

• 12h po urodzeniu

• 24h po urodzeniu

Multiple Choice

Noworodek urodzony przedwcześnie to noworodek z ciąży trwającej krócej niż:

• 37 tygodni i urodzony z masą <2500g

• 37 tygodni i urodzony z masą <1500g

• 40 tygodni

• 37 tygodni lub 259 dni

• 38 tygodni

Multiple Choice

Do objawów sepsy u noworodka należą:

1. Gorączka

2. Hipotermia

3. Zaburzenia oddychania

4. Żółtaczka

5. Hepatomegalia

• 1, 3

• 2, 3

• 1, 3, 4

• 1, 3, 5

• wszystkie wymienione

Multiple Choice

Przy konieczności pobrania krwi tętniczej u noworodka, tętnicą z wyboru pozostaje:

• Tętnica promieniowa

• Aorta

• Tętnica udowa

• Tętnica piszczelowa

• Tętnica łokciowa