Plan de beneficios

GENERALIDADES DEL PLAN DE BENEFICIOS

​Instructora. Maria Angélica Camperos Ardila

Poll

USTED REVISO EL DOCUMENTO "TODO LO QUE USTED DEBE SABER SOBRE EL PLAN DE BENEFICIOS - POS"?

Poll

Ha escuchado hablar del " PLAN DE BENEFICIOS - POS"

• No nunca

• Hasta ahora que la profe compartió el documento

• Si un poco

• Claro que si

​Bienvenidos a que tanto sabes del PLAN DE BENEFICIOS

Vamos a aprender preguntado y respondiendo de manera asincrónica, por eso es importante que este con documento en mano https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VP/RBC/todo-lo-que-usted-debe-saber-sobre-el-plan-de-beneficios.pdf

Vamos a Jugar...​

Open Ended

¿Qué es el Plan de Beneficios - POS?

​ Plan de Beneficios

Conjunto de servicios para la atención en salud que todo afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud tiene derecho.

Multiple Choice

El plan de Beneficios busca la protección integral de las familias a la maternidad y enfermedad general, en las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías.

• Verdadero

• Falso

El Plan de Beneficios se encuentra contenido en los actos administrativos del Ministerio de Salud y Protección Social; con los anexos que hacen parte del mismo. Para mayor información consulte el siguiente link: https://www.minsalud.gov.co/salud/POS/Paginas/plan-obligatorio-de-salud-pos.aspx

¿Cómo puedo saber a qué tengo derecho en el Plan de Beneficios - POS?

Servicios de salud financiados con la UPC para el 2022 que fueron aprobados en la Resolución 2292 de 2021.

Poll

Todos los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud- SGSSS; ya sean estos cotizantes o beneficiarios reciben los beneficios del Plan?

• Si claro

• No

Multiple Choice

El Plan de Beneficios en Salud, antiguamente se llamaba Plan Obligatorio de Salud

• Si

• No

Multiple Choice

Para acceder a los servicios especializados de salud es indispensable la remisión por medicina general, odontología general o por cualquiera de las especialidades definidas como puerta de entrada al sistema señaladas en la pregunta anterior, sin que ello se constituya en pretexto para limitar el acceso a la atención por médico general, cuando el recurso especializado no sea accesible por condiciones geográficas o de ausencia de oferta en el municipio de residencia.

• De acuerdo

• No estoy de acuerdo

Multiple Choice

El usuario no tiene límites sobre el número de consultas al año, aunque, la Resolución 5261 de 1994, establece que de acuerdo con las frecuencias nacionales, un usuario consulta normalmente al médico general en promedio dos (2) veces por año, ninguna EPS puede usar esta referencia para limitar el número de consultas de un afiliado en el año.

• Verdadero

• Falso

Multiple Choice

El PBS cubre toda actividad de información, educación, capacitación y comunicación a los afiliados de todo grupo de edad y género, de manera preferencial para la población infantil y adolescente, población de mujeres gestantes y lactantes, la población en edad reproductiva y el adulto mayor, para fomento de factores protectores, la inducción a estilos de vida saludables y para control de enfermedades crónicas no transmisibles.

• Verdadero

• Falso

Multiple Choice

Es responsabilidad de las Entidades Promotoras de Salud garantizar el acceso y la administración de los biológicos del Plan Ampliado de Inmunización - PAI, suministrados por el Ministerio de Salud y Protección 9Social y según las normas técnicas aplicables. También es responsabilidad de las EPS la aplicación y cobertura de aquellas vacunas descritas en la normatividad vigente del listado de medicamentos del PBS.

• Verdadero

• Falso

​Sabias que...

" La atención inicial de urgencias deberá ser garantizada en cualquier parte del territorio nacional, su cobertura estará a cargo de las EPS aunque no exista contrato o convenio con el prestador de servicios de salud. La atención de urgencias será cubierta en caso de ser necesario con todas las prestaciones descritas en el POS, teniendo en cuenta el resultado del Sistema de Selección y Clasificación de Pacientes en Urgencias, triage"

​La atención que se presta a un paciente con una urgencia para estabilizar sus signos vitales (respiración, latidos del corazón, tensión o presión arterial), hacerle un diagnóstico y determinar el destino (lugar al cual se debe llevar) con el fin de evitar la muerte o un daño mayor en su salud.

IMPORTANTE...

Multiple Choice

El Plan de Beneficios cubre la atención en Hospitalización:

• internación (hospitalización) en habitación compartida (salvo que por criterio del médico tratante este indicado el aislamiento donde se cubrirá habitación individual), en los servicios y unidades habilitadas para tal fin.

• En las normas que regulan el Plan de Beneficios no hay alusión alguna a acompañantes y en consecuencia los gastos de estancia, transporte o desplazamiento de estos, no hacen parte de las prestaciones del Plan de Beneficios.

• Se tiene derecho a los servicios de hospitalización en la UCI incluyendo además de los servicios básicos, la atención médica de especialistas en cuidados intensivos, cardiología y medicina interna, de personal paramédico, la utilización de los equipos

• Todas las Anteriores

Multiple Choice

El Plan de Beneficios cubre los procedimientos descritos en la normatividad vigente del Plan de Beneficios.

• Verdadero

• Falso

Multiple Choice

¿Qué servicios odontológicos se encuentran incluidos en el Plan de beneficios?

• las obturaciones dentales (calzas), endodoncia (tratamientos de conductos), cirugía oral y maxilofacial (extracciones de dientes y otros procedimientos) que realice el odontólogo, así como las prótesis mucosoportadas totales (caja de dientes) tal como se encuentra descrita en el Plan de Beneficios - POS.

• Panorámica (ortopantomografía) para maxilares superior e inferior - Maxilar Superior e Inferior - De Articulación Temporomaxilar (ATM) - Intraorales (Oclusales, Periapicales y Coronales incluyendo el juego completo) Estos estudios se encuentran cubiertos en el POS siempre y cuando no tengan fines estéticos.

• La EPS, debe garantizar todo lo que incluye en la “Norma técnica para la atención preventiva en salud bucal”, para disminuir el riesgo que aparezcan las principales enfermedades odontológicas como lo son: la caries y los problemas de encías, que incluyen el control de placa bacteriana, detrartraje supragingival (control mecánico de placa). También se encuentra cubierta la aplicación de flúor y de sellantes para los menores de 18 años.

• Todas las anteriores

Multiple Choice

El PBS cubre los medicamentos en la normatividad vigente del Plan de Beneficios, que cumpla con las siguientes condiciones: principio activo, concentración, forma farmacéutica y uso específico si se encuentra descrito en la columna de aclaración de dicho anexo.

• Falso

• Verdadero

Multiple Choice

En salud mental el PBS cubre:

• Atención de urgencias en servicios debidamente habilitados.

• Psicoterapia ambulatoria: Hasta treinta (30) sesiones de psicoterapia individual en total por psicólogo y médico especialista competentes, durante el año calendario. y hasta treinta (30) terapias grupales, familiares y de pareja en total por psicólogo y médico especialista competentes, durante el año calendario.

• Atención con internación: El POS cubre la internación de pacientes con trastorno o enfermedad mental de cualquier tipo durante la fase aguda de su enfermedad o en caso de que esta ponga en peligro su vida o integridad, la de sus familiares o la comunidad. En la fase aguda, la cobertura de la hospitalización podrá extenderse hasta 90 días, continuos o discontinuos por año calendario.

• Todas las anteriores

Multiple Choice

El Plan de Beneficios cubre el traslado acuático, aéreo y terrestre (en ambulancia básica o medicalizada) de conformidad a lo indicado por el médico tratante en los siguientes casos:

• Movilización de pacientes con patología de urgencias desde el sitio de ocurrencia de la misma hasta una institución hospitalaria, incluyendo el servicio pre hospitalario y de apoyo terapéutico en unidades móviles.

• Entre instituciones prestadoras de servicios de salud dentro del territorio nacional de los pacientes remitidos, teniendo en cuenta las limitaciones en la oferta de servicios de la institución en donde están siendo atendidos, que requieran de atención en un servicio no disponible en la institución remisora. Igualmente para estos casos está cubierto el traslado en ambulancia en caso de contrarreferencia.

• El servicio de traslado cubrirá el medio de transporte disponible en el medio geográfico donde se encuentre el paciente, con base en su estado de salud, el concepto del médico tratante y el destino de la remisión, de conformidad con la normatividad vigente. Asimismo, se cubre el traslado en ambulancia del paciente remitido para atención domiciliaria si el médico así lo prescribe.

• Todas las anteriores

Dato Importante...

​El Plan de Beneficios en Salud PBS, es un complemento con beneficios y servicios determinados por el Gobierno de Colombia que estarán siendo actualizados de acuerdo a las necesidades en salud de la población.

Lo mejor de todo, el plan de salud administrado por las EPS no se acaba! ¿Y si algunos servicios no están incluidos en el plan, qué pasa? Lo primero que se debe revisar con el médico u odontólogo es qué opciones se tiene con el Plan de Beneficios en Salud PBS para el tratamiento que se requiere. De igual manera un médico u odontólogo tendrán la responsabilidad de ingresar a una plataforma en linea llamada MIPRES.

En esta plataforma se contará con un listado de tecnologías, medicamentos, procedimientos o servicios que no pueden no estar incluidos en el Plan de Beneficios, pero que podrán formularse por fuera de éste.

Dato Importante...

​MIPRES

Es una herramienta tecnológica que permite a los profesionales de salud reportar la prescripción de tecnologías en salud no financiadas con recursos de la UPC o servicios complementarios.

Señor Usuario, recuerde seguir la ruta para el acceso a sus servicios no incluidos en el Plan de Beneficios en Salud PBS:

1. El profesional de la salud tratante le prescribe el servicio y/o tecnología no incluidos en el PBS. Éste le entregará fórmula médica con un número de prescripción generado por el aplicativo MIPRES.

2. Su EPS le informará la fecha y el lugar dónde le suministrarán las tecnologías en salud no incluidos en el PBS y/o servicios complementarios prescritos.

3. Espere máximo cinco días para el suministro de la tecnología en salud ​o servicios complementarios.

Nota: Proceso sujeto al modelo de atención escogido por cada Ente Territorial – Resolución 1479 de 2015.

Dato Importante...

​Ten presente...

Los tiempos dependen de la solicitud del médico tratante registrada en el aplicativo MIPRES:

1. Ambulatorio no priorizado: La EPS cuenta con 5 días calendario, para notificar al usuario el sitio de entrega. A partir de esta notificación, el usuario cuenta con 30 días calendarios para reclamar su servicio y/o tecnología no incluida en el PBS.

2. Ambulatorio priorizado: La EPS cuenta con 1 día calendario, para notificar al usuario el sitio de entrega. A partir de esta notificación, el usuario cuenta con 15 días calendarios para reclamar su servicio y/o tecnología no incluida en el PBS.

3. Urgencias y /o hospitalización: 24 horas (manejo interno con la IPS de atención).

Existen eventualidades, que generan retrasos e interrumpen este tiempo como medicamentos que requieren importación.

4. Junta de profesionales: 5 días hábiles, siguientes a la prescripción.

La junta debe generar la respuesta en el aplicativo MIPRES, para que la EPS, pueda generar la orden de servicio.

Multiple Choice

¿Cuáles son las exclusiones y limitaciones del PBS? Todos...

• Están excluidos, aquellos procedimientos, actividades y guías de atención integral que no tengan por objeto contribuir al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, y de manera específica se excluyen, entre otros, los siguientes tratamientos descritos en el PBS

• De carácter estético, cosmético o suntuario.

  ØEl suministro de lentes de contacto, sillas de ruedas, plantillas, etc.

  ØCiertos tratamientos como: curas de reposo o para el sueño

• psicoterapia individual o de pareja, psicoanálisis; y Øtratamientos de periodoncia, ortodoncia, implantología y blanqueamiento dental.

• Todas las Anteriores

Multiple Choice

¿A quién debo dirigirme cuando hay irregularidades en la prestación de servicios de salud?

• Debe dirigirse a la Superintendencia Nacional de Salud, como cabeza del Sistema de Inspección, Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Los ciudadanos pueden presentar sus quejas a la Línea Gratuita Nacional: 01 8000 513700 En Bogotá (1) 483 7000 o en www.supersalud.gov.co.

• Ministerio de Salud

• Secretaria de Salud

• Ninguno de los Anteriores

Multiple Choice

¿A quién acudo en caso de que no me quieran dar el medicamento o prestación a la que tengo derecho?

• Inicialmente en la EPS existe la oficina de atención al usuario a donde debe dirigirse y formular la queja.

• Si la EPS no lo ayuda dirigirse ante la Superintendencia Nacional de Salud.

• Todas las anteriores

​Sabias que...

Siempre que a un usuario le sea negado un servicio debe exigir que la EPS le entregue el formato de negación del servicio firmado por un profesional de la salud de la EPS. La EPS está obligada desde el año 2007 a entregar este formato cuando niega un servicio. De este formato trata el Titulo VII Protección de los Usuarios y la Participación Ciudadana de la Circular Externa No. 047, Circular Única de la Superintendencia Nacional de Salud del 30 de noviembre de 2007. El formato es el Anexo 14 de la misma Circular. . Está disponible en el portal de Internet de la misma entidad en: http://www.supersalud.gov.co/supersalud/LinkClick. aspx?fileticket=aEe0n1FaiBQ%3d&tabid=103. 

Multiple Choice

Todos...¿En qué casos los afiliados a una EPS tienen derecho a que se les reembolse los gastos que hayan hecho por su cuenta relacionados con salud?

• La Resolución 5261 de 1994 establece que una EPS debe reconocer a los afiliados los gastos que estos han hecho por su cuenta por concepto de: Ø Atención de urgencias en caso de ser atendido en una institución prestadora de servicios de salud que no tenga contrato con la respectiva EPS.

• Cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para una atención específica.

• En caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la EPS para cubrir las obligaciones para con sus usuarios.

• Todas las Anteriores

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¿Qué aprendí hoy?

FIN DE LA EMISIÓN