Xử trí phản vệ- Lạc Thuỷ Hoà Bình

HƯỚNG DẪN PHÒNG, CHẨN ĐOÁN

VÀ XỬ TRÍ PHẢN VỆ

Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017

1.

Thông tư này có hiệu lực từ ngày 15 tháng 02 năm 2018.

2.

Thông tư số 08/1999/TT-BYT ngày 4 tháng 5 năm 1999 của Bộ trưởng Bộ Y tế về

hướng dẫn phòng và cấp cứu sốc phản vệ hết hiệu lực kể từ ngày Thông tư này có

hiệu lực thi hành.

TS. Lê Thị Diệu Hiền- Đại học Y Dược Hải Phòng

Mục tiêu

1. Phát hiện sớm và kịp thời các triệu chứng lâm

sàng của phản vệ

2. Biết cách xử trí cấp cứu các trường hợp phản vệ

3. Trang bị các vật tư y tế cấp cứu phản vệ

ĐẠI CƯƠNG

• Phản vệ xảy ra ở bất kỳ đâu

( thực phẩm, phấn hoa, mỹ

phẩm, côn trùng đốt…)

• Diễn biến lâm sàng rất

phong phú, phức tạp, khó

lương, không theo tuần tự,..

MỘT SỐ KHÁI NIỆM VÀ THUẬT NGỮ

1. Phản vệ

2. Dị nguyên

3. Sốc phản vệ

4. Sốc dạng phản vệ

5. Dị ứng

CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ PHẢN VỆ

Phản vệ được phân thành 4 mức độ như sau:

(lưu ý mức độ phản vệ có thế nặng lên rất nhanh và không theo tuần tự)

1

Nhẹ (độ I): Chỉ có các triệu chứng da, tổ chức dưới da và niêm

mạc như mày đay, ngứa, phù mạch.

2

Nặng (độ II): có từ 2 biểu hiện ở nhiều cơ quan:

a) Mày đay, phù mạch xuất hiện nhanh.
b) Khó thở nhanh nông, tức ngực, khàn tiếng, chảy nước
mũi.
c) Đau bụng, nôn, ỉa chảy.
d) Huyết áp chưa tụt hoặc tăng, nhịp tim nhanh hoặc loạn
nhịp.

CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ PHẢN VỆ

Ngừng tuần hoàn (độ IV):
Biểu hiện ngừng hô hấp, ngừng tuần hoàn
4

3

Nguy kịch (độ III): biểu hiện ở nhiều cơ quan với mức độ nặng
hơn như sau:
a) Đường thở: tiếng rít thanh quản, phù thanh quản.
b) Thở: thở nhanh, khò khè, tím tái, rối loạn nhịp thở.
c) Tuần hoàn: sốc, mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp.
d) Rối loạn ý thức: vật vã, hôn mê, co giật, rối loạn cơ tròn.

HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ CẤP CỨU PHẢN VỆ

Ngoài hướng dẫn này, đối với một số trường hợp đặc
biệt còn phải xử trí theo hướng dẫn tại Phụ lục IV ban
hành kèm theo Thông tư này.

I.

Nguyên tắc chung

1

3

2

4

Tất cả trường hợp phản vệ phải được phát hiện sớm, xử
trí khẩn cấp, kịp thời ngay tại chỗ và theo dõi liên tục ít
nhất trong vòng 24 giờ.

Bác sĩ, điều dưỡng, hộ sinh viên, kỹ thuật viên, nhân viên
y tế khác phải xử trí ban đầu cấp cứu phản vệ.

Adrenalin là thuốc thiết yếu, quan trọng hàng đầu cứu
sống người bệnh bị phản vệ, phải được tiêm bắp ngay
khi chẩn đoán phản vệ từ độ II trở lên.

HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ CẤP CỨU PHẢN VỆ

II. Xử trí phản vệ nhẹ (độ 1): dị ứng

nhưng có thể chuyển thành nặng

hoặc nguy kịch

1.

Sử dụng thuốc

methylprednisolon hoặc

diphenhydramin uống hoặc tiêm

tùy tình trạng người bệnh.

2.

Tiếp tục theo dõi ít nhất 24 giờ

để xử trí kịp thời.

HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ CẤP CỨU PHẢN VỆ

III. Phác đồ xử trí cấp cứu phản vệ mức nặng và nguy kịch (độ II, III)

Phản vệ độ II có thể nhanh chóng chuyển sang độ III, độ IV. Vì vậy, phải khẩn

trương, xử trí đồng thời theo diễn biến bệnh:

1.

Ngừng ngay tiếp xúc với thuốc hoặc dị nguyên (nếu có).

2.

Tiêm hoặc truyền adrenalin (theo mục IV dưới đây).

3.

Cho người bệnh nằm tại chỗ, đầu thấp, nghiêng trái nếu có nôn.

4.

Thở ôxy: người lớn 6-10L/phút, trẻ em 2-4L/phút qua mặt nạ hở.

HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ CẤP CỨU PHẢN VỆ

5. Đánh giá tình trạng hô hấp, tuần hoàn, ý thức và các biểu hiện ở

da, niêm mạc của người bệnh.
a. Ép tim ngoài lồng ngực và bóp bóng (nếu ngừng hô hấp, tuần
hoàn).
b. Đặt nội khí quản hoặc mở khí quản cấp cứu (nếu khó thở thanh
quản).

6. Thiết lập đường truyền adrenalin tĩnh mạch với dây truyền thông

thường nhưng kim tiêm to (cỡ 14 hoặc 16G) hoặc đặt catheter
tĩnh mạch và một đường truyền tĩnh mạch thứ hai để truyền dịch
nhanh (theo mục IV dưới đây).

7. Hội ý với các đồng nghiệp, tập trung xử lý, báo cáo cấp trên, hội

chẩn với bác sĩ chuyên khoa cấp cứu, hồi sức và/hoặc chuyên khoa
dị ứng (nếu có).

HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ CẤP CỨU PHẢN VỆ

IV. Phác đồ sử dụng adrenalin và truyền dịch

Mục tiêu: nâng và duy trì ổn định HA tối đa của người lớn lên

≥ 90mmHg, trẻ em ≥ 70mmHg và không còn các dấu hiệu

về hô hấp như thở rít, khó thở; dấu hiệu về tiêu hóa như

nôn mửa, ỉa chảy.

HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ CẤP CỨU PHẢN VỆ

1.

Thuốc adrenalin 1mg = 1ml = 1 ống, tiêm bắp:

a. Trẻ sơ sinh hoặc trẻ < 10kg: 0,2ml (tương đương 1/5 ống).

b. Trẻ khoảng 10 kg: 0,25ml (tương đương 1/4 ống).

c. Trẻ khoảng 20 kg: 0,3ml (tương đương 1/3 ống).

d. Trẻ > 30kg: 0,5ml (tương đương 1/2 ống).

e. Người lớn: 0,5-1 ml (tương đương 1/2-1 ống).

2.

Theo dõi huyết áp 3-5 phút/lần.

3.

Tiêm nhắc lại adrenalin liều như khoản 1 mục IV 3-5 phút lần cho

đến khi huyết áp và mạch ổn định.

HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ CẤP CỨU PHẢN VỆ

4. Nếu mạch không bắt được và huyết áp không đo được, các dấu

hiệu hô hấp và tiêu hóa nặng lên sau 2-3 lần tiêm bắp

a. Nếu chưa có đường truyền tĩnh mạch:

1 ống adrenalin 1 mg pha với 9ml nước cất

- Người lớn: 0,5-1 ml

- Tiêm trong 1 -3 phút, sau 3 phút có thể tiêm tiếp lần 2 hoặc lần 3
nếu mạch và huyết áp chưa lên.

- Chuyển ngay sang truyền tĩnh mạch liên tục khi đã thiết lập được
đường truyền.

HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ CẤP CỨU PHẢN VỆ

b. Nếu đã có đường truyền tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch liên tục

adrenalin

Bắt đầu bằng liều 0,1 mcg/kg/phút, cứ 3-5 phút điều chỉnh liều
adrenalin tùy theo đáp ứng của người bệnh.

c. Đồng thời với việc dùng adrenalin truyền tĩnh mạch liên tục, truyền

nhanh dung dịch natriclorid 0,9% 1.000mI -2.000ml

5. Khi đã có đường truyền tĩnh mạch adrenalin với liều duy trì huyết

áp ổn định thì có thể theo dõi mạch và huyết áp 1 giờ/lần đến 24
giờ.

Phụ lục III: HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ CẤP CỨU PHẢN VỆ

V. Xử trí tiếp theo

1. Hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn: Tuỳ mức độ suy tuần hoàn, hô hấp có

thể sử dụng một hoặc các biện pháp sau đây:
a) Thở oxy qua mặt nạ: 6-10 lít/phút cho người lớn, 2-4 lít/phút ở
trẻ em,
b) Bóp bóng AMBU có oxy,
c) Đặt ống nội khí quản thông khí nhân tạo có ô xy nếu thở rít tăng
lên không đáp ứng với adrenalin,
d) Mở khí quản nếu có phù thanh môn-hạ họng không đặt được
nội khí quản,

Phụ lục III: HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ CẤP CỨU PHẢN VỆ

đ) Truyền tĩnh mạch chậm: aminophyllin 1mg/kg/giờ hoặc

salbutamol 0,1 µg/kg/phút hoặc terbutalin 0,1µg/kg/phút (tốt

nhất là qua bơm tiêm điện hoặc máy truyền dịch),

e) Có thể thay thế aminophyllin bằng salbutamol 5mg khí dung qua

mặt nạ hoặc xịt họng salbutamol 100µg người lớn 2-4 nhát/lần, trẻ

em 2 nhát/lần, 4-6 lần trong ngày.

2. Nếu không nâng được huyết áp theo mục tiêu sau khi đã truyền đủ

dịch và adrenalin, có thể truyền thêm dung dịch keo (huyết tương,

albumin hoặc bất kỳ dung dịch cao phân tử nào sẵn có).

Phụ lục III: HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ CẤP CỨU PHẢN VỆ

3. Thuốc khác:

– Methylprednisolon 1-2mg/kg ở người lớn, tối đa 50mg ở trẻ em

hoặc hydrocortison 200mg ở người lớn, tối đa 100mg ở trẻ em,

tiêm tĩnh mạch (có thể tiêm bắp ở tuyến cơ sở).

– Kháng histamin H1 như diphenhydramin tiêm bắp hoặc tĩnh

mạch: người lớn 25-50mg và trẻ em 10-25mg.

– Kháng histamin H2 như ranitidin: ở người lớn 50mg, ở trẻ em

1mg/kg pha trong 20ml Dextrose 5% tiêm tĩnh mạch trong 5 phút.

Phụ lục III: HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ CẤP CỨU PHẢN VỆ

VI. Theo dõi

1.

Trong giai đoạn cấp: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 và

tri giác 3-5 phút/lần cho đến khi ổn định.

2.

Trong giai đoạn ổn định: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2

và tri giác mỗi 1-2 giờ trong ít nhất 24 giờ tiếp theo.

3.

Tất cả các người bệnh phản vệ cần được theo dõi ở cơ sở khám

bệnh, chữa bệnh đến ít nhất 24 giờ sau khi huyết áp đã ổn định

và đề phòng phản vệ pha 2.

4.

Ngừng cấp cứu: nếu sau khi cấp cứu ngừng tuần hoàn tích cực

không kết quả

Phụ lục V: HỘP THUỐC CẤP CỨU PHẢN VỆ VÀ TRANG THIẾT BỊ Y TẾ

STT

Nội dung

Đơn vị

Số lượng

1
Phác đồ, sơ đồ xử trí cấp cứu phản vệ
(Phụ lục III, Phụ lục X)

bản

01

2

Bơm kim tiêm vô khuẩn

- Loại 10ml

cái

02

- Loại 5ml

cái

02

- Loại 1ml

cái

02

- Kim tiêm 14-16G

cái

02

3

Bông tiệt trùng tẩm cồn

gói/hộp

01

4

Dây garo

cái

02

5

Adrenalin 1mg/1ml

ống

05

6

Methylprednisolon 40mg

Lọ

02

7

Diphenhydramin 10mg

ống

05

8

Nước cất 10ml

ống

03

Phụ lục V: HỘP THUỐC CẤP CỨU PHẢN VỆ VÀ TRANG THIẾT BỊ Y TẾ

II. Trang thiết bị y tế và thuốc tối thiểu cấp cứu phản vệ tại cơ sở

khám bệnh, chữa bệnh.

1.

Oxy.

2.

Bóng AMBU và mặt nạ người lớn và trẻ nhỏ.

3.

Bơm xịt salbutamol.

4.

Bộ đặt nội khí quản và/hoặc bộ mở khí quản và/hoặc mask

thanh quản.

5.

Nhũ dịch Lipid 20% lọ 100ml (02 lọ) đặt trong tủ thuốc cấp cứu

tại nơi sử dụng thuốc gây tê, gây mê.

6.

Các thuốc chống dị ứng đường uống.

7.

Dịch truyền: natriclorid 0,9%./.

Phụ lục X: SƠ ĐỒ CHI TIẾT CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ PHẢN VỆ

XÁC ĐỊNH TÌNH TRẠNG PHẢN VỆ (Phụ lục I): NGỪNG NGAY TIẾP XÚC VỚI DỊ NGUYÊN + GỌI HỖ TRỢ

Nhẹ (Độ I)
Chỉ có triệu

chứng da: mày
đay, ngứa, phù

mạch

Nặng (Độ II)

Mày đay, ngứa, phù mạch xuất hiện nhanh.
Khó thở, tức ngực, thở rít.
Đau bụng quặn, nôn.
HA chưa tụt hoặc tăng.
Không có rối loạn ý thức.

Nguy kịch (Độ III)

Đường thở: Khàn tiếng, tiếng rít thanh quản (A)
Thở: nhanh, khò khè, tím tái, rối ạn nhịp thở (B)
Tuần hoàn: da nhợt, lạnh, ẩm, tụt HA (C)
Rối loạn ý thức, hôn mê, rối loạn cơ tròn (D)

PHÂN ĐỘ

(Phụ lục II)

Xử trí ngay bằng ADRENALIN (ống 1mg/1ml)

Duy nhất cứu sống BN

- Diphenhydramin:
uống hoặc tiêm
1mg/kg.
Methylprednisolon
uống hoặc tiêm 1-
2 mg/kg tùy theo
mức độ dị ứng
(Hoặc các thuốc
tương tự)

TIÊM BẮP
Người lớn: 1/2 ống
Trẻ em: 1/5 – 1/3 ống
Nhắc lại mỗi 3-5 phút cho đến khi
hết các triệu chứng hô hấp và tiêu
hóa, huyết động ổn định
Thiết lập đường truyền tĩnh mạch
Natri clorua 0,9%

ĐƯỜNG TĨNH MẠCH

Sau khi tiêm bắp >2 lần HA không lên, các dấu hiệu hô hấp và tiêu
hóa nặng lên:
- Chưa có đường truyền TM: tiêm TM chậm Adrenalin pha 1/10
(0,1 mg/ml):

Người lớn: 0,5-1 ml (50-100 mcg)
Trẻ em: không tiêm TM

- Có đường truyền TM : truyền liên tục, khởi đầu 0,1 mcg/kg/phút,
chỉnh liều theo HA

XỬ TRÍ

CẤP
CỨU
PHẢN

VỆ
(Phụ
lục III)

Mục tiêu: duy trì HA tâm thu: Người lớn ≥ 90 mmHg, trẻ em ≥ 70 mmHg

Tiếp tục
theo dõi
M, HA,

nhịp thở..

Các biện pháp khác tùy điều kiện (không thể thay thế được Adrenalin)
1. Khai thông đường thở, đảm bảo hô hấp: Thở oxy, thông khí
2. Truyền TM NaCl 0,9%: Người lớn truyền nhanh 1-2 lít, có thể nhắc lại nếu cần. Trẻ em truyền nhanh 10-20 ml/kg trong
10-20 phút đầu, có thể nhắc lại nếu HA chưa lên.
3. Diphenhydramin: 10-50 mg
4. Methylprednisolon : 1-2 mg/kg
5. Salbutamol xịt
Chuyển Cấp cứu hồi sức nếu huyết động và hô hấp không ổn đinh. THEO DÕI 24 giờ sau khi ổn định đề phòng phản vệ pha 2.

XỬTRÍ
TIẾP
THEO

(Phụ lục

III)

Nhân viên y tế được phép tiêm bắp Adrenalin theo phác đồ khi xảy ra phản vệ

Gọi là tụt HA khi HA tâm thu <90 mmHg hoặc tụt >30% so với HA tâm thu nền của người bệnh

KHUYẾN

CÁO

Phụ lục X: SƠ ĐỒ TÓM TẮT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ PHẢN VỆ

1. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ

(Có thể chuyển độ, nặng lên rất nhanh)

Nhẹ (Độ I)
Nặng (Độ II)
Nguy kịch (Độ III)

2. Xử trí ngay bằng ADRENALIN

(ống 1mg/1ml)

Duy nhất cứu sống người bệnh

§ Diphenhydramin:
uống hoặc tiêm
1mg/kg
§ Methylprednisolon
uống hoặc tiêm 1-2
mg/kg (hoặc các
thuốc tương tự)
§ Theo dõi sát mạch,
HA, ý thức...

TIÊM BẮP

- Người lớn: 1/2 ống
- Trẻ em: 1/5 – 1/3 ống
§ Nhắc lại mỗi 3-5 phút
cho đến khi hết các
triệu chứng hô hấp và
tiêu hóa, huyết động
ổn định
§ Thiết lập sẵn đường
truyền tĩnh mạch Natri
clorua 0,9%

ĐƯỜNG TĨNH MẠCH

Sau khi tiêm bắp adrenalin >2 lần HA
không lên, các dấu hiệu hô hấp và tiêu
hóa nặng lên:
§ Nếu chưa có đường truyền TM:
Tiêm TM chậm Adrenalin pha 1/10
(0,1 mg/ml), tiêm nhắc lại khi cần:
- Người lớn: 0,5-1 ml (50-100 mcg)
- Trẻ em: không áp dụng tiêm TM
§ Nếu đã có đường truyền TM :
Truyền TM chậm liên tục, bắt đầu 0,1
mcg/kg/phút, chỉnh liều theo HA

Một số điểm cần lưu ý

• Điều dưỡng được phép tiêm bắp Adrenalin

• Thay tiêm dưới da bằng tiêm bắp

• Dùng Adrenalin ở mức độ II (không tụt HA)

• Liều Adrenalin tiêm TM thấp (50-100 mcg)

• Thời gian 3-5 phút

• Truyền dịch nhanh 1000-2000 ml ở người lớn

• Thở oxy liều cao (yêu cầu phải có mask)

THEO DÕI

• Ít nhất 24h sau khi huyết áp đã ổn định
• Sau khi cấp cứu nên tận dụng TM đùi để

truyền dịch

• Nếu HA không lên như mong nuốn đều đã

truyền đủ dịch thì có thể truyền huyết tương
hoặc albumin

• Thuốc Adrenanin có thể gây nôn, gây NMCT

cấp ở người cao tuổi

PHÒNG CHỐNG PHẢN VỆ

• Hỏi kỹ tiền sử trước khi thực hiện thủ thuật

can thiệp vào người bệnh

• Cho người nhà/bệnh nhân/người đại diện hợp

pháp của bệnh nhân ký vào tờ cam kết thủ
thuât, tờ khai thác tiền sử dị ứng

• Thử test những thuốc có thể thực hiện trên

người bệnh nếu cần

• Giải thích rõ với người bệnh về nguy cơ của

thu thuật