Taller Electrocardiogrames

Taller electrocardiograma

Laura Vargas/Bego Torres
Sílvia Yévenes/Sarai Rosell

Els bàsics de l'ECG: la configuració

Multiple Choice

Quina d'aquestes configuracions per a l'electrocardiograma és la correcta?

• 10 mm/s i 25 mm/mV

• 10 mm/s i 10 mm/mV

• 25 mm/s i 25 mm/mV

• 25 mm/s i 10 mm/mV

La velocitat i el voltatge

​EIX VERTICAL= AMPLITUT (mV)
EIX HORITZONTAL= TEMPS (seg)

CONFIGURACIÓ ESTÀNDAR DE L'ECG!!!!

L'ordre és important

​SEMPRE, SEMPRE, SEMPRE, PRIMER HEM DE REVISAR QUE LA CALIBRACIÓ SIGUI CORRECTA!

Multiple Choice

Quina imatge podem obtenir si col·loquem massa altes les precordials V1 i V2 (error freqüent)?

• Imatge d'hemibloqueig de branca dreta del feix de Hiss

• Imatge de bloqueig complet de branca dreta del feix de Hiss

• Imatge suggestiva d'ona delta a precordials dretes

• No hi ha cap imatge característica d'aquesta mala posició

La posició correcta de V1 i V2

​

• Com saber si està bé?
  La P a V1 SEMPRE és positiva o isodifàsica amb component positiu major que negatiu

• La P a V2 SEMPRE és positiva

La posició de les precordials

Errors d'interpretació i patrons anòmals en l'ECG com bloqueig de branca dreta

​

​Què pasa si col.loquem els electrodes en altra posició?

​MÉS VISUAL

La posició de les derivacions del membres

Multiple Choice

Com podem millorar l'adquisició de l'ECG en un lactant?

• Fent l'ECG quan estigui dormit

• No és poden ECG als lactants < 6 mesos

• Col.locant els electrodes de les cames a nivell de les cuixes i amb contenció suau

• Podem fer-ho nomès amb les derivacions precordials

La posició de les derivacions del membres

​UN COP ELS ECG POSATS...

​ÉS PRIORITARI QUE EL PACIENT ESTIGUI TRANQUIL I CONFORTABLE PERQUÈ SINO APAREIXEN ELS ARTEFACTES (MOLT FREQÜENTS)!

​Els artefactes MÉS COMUNS:

-Activitat muscular del pacient: tremolors, moviments voluntaris o involuntaris

-Corrent alterna propera

Multiple Choice

Sabes cuales son los filtros del ECG para mínimizar los artefactos?

• Si, hay 3, filtro de CA, de bajo paso y de alto paso

• No

• Si, hay un filtro por defecto en todos los electros que es el de la corriente alterna

• No había oído nunca hablar de eso

​RECORDEU: un mal registre no es pot valorar!

COM "ENGANYAR" ALS ALTRES POTENCIALS ELÈCTRICS
APLICANTS ELS FILTRES DE L'ECG - REVISAR SEMPRE ABANS!!
1. Filtre de CA (corrent alterna): 50 Hz
2. Filtres de pas alt: 0.05 Hz
3. Filtre de pas baix: 150 Hz o > en infants

​RECORDEU: un mal registre no es pot valorar!

​RECORDEU: un mal registre no es pot valorar!

​RECORDEU: un mal registre no es pot valorar!

Multiple Choice

Nena de 9 anys amb TEP estable, li feu un ECG per que ha tingut un mareig. Quina és la primera mesura que farem?

• Si està estable, fem maniobres de valsalva

• Repetim l'ECG perquè no és pot fer una interpretació adeqüada

• A,B,C,D,E

• És una arritmia greu i tot i estar estable cardiovertim

SOBRE ELS ARTEFACTES

Multiple Choice

Respecte la imatge que veiem ampliada, de què es tracta?

• És un bloqueig de branca complet, cal derivar al pacient

• És una alteració de la conducció intraventricular inespecífica, no cal fer res

• És un artefacte.

• B i C poden ser correctes.

Freqüència i ritme
El PR

• Podem tenir ritme SINUSAL o NO SINUSAL(arítmia)

  • Regular

  • No regular (sinsual): arítmia respiratòria sinusal

• Podem tenir un ECG rítmic o no rítmic

FREQÜÈNCIA I RITME

• Ritme sinusal:

  Ona P davant de cada QRS amb un PR constant i que sempre compleix:

  Ona P (+) a DII, aVF i (-) aVR: Eix entre 0-90º

  Isodifàsiva o positiva en V1

• Ritme no sinusal o arítmia

  • Si hi ha P: auricular ectòpic

  • Si no hi ha P: ritme nodal

• Qualsevol ritme pot ser REGULAR o NO REGULAR

FREQÜÈNCIA I RITME

• Com calcular la freqüència en un ritme irregular?

FREQÜÈNCIA I RITME

• COM CLASSIFIQUEM LES ARRITMIES?

FREQÜÈNCIA I RITME

1. BRADIARRITMIES

   • Bloquejos sinoauriculars

   • Bloquejos auriculoventriculars (AV)

   • Ritmes d'escapament

2. TAQUIARRITMIES:

   • Extrasístoles

   • Taquicardies supraventriculars

   • Taquicardies ventriculars

Multiple Choice

Quina d'aquestes és correcte respecte al PR?

• Tradueix el temps que triga l'estímul elèctric desde les aurícules als ventricles (node AV)

• No varía amb l'edat perquè l'estímul sempre ha de trigar el mateix

• Un PR > de 200 ms és normal per un infant de 5 anys

• Un PR curt és un motiu de derivació urgent a la consulta de cardiopediatria

BAV GRAU I
BAV GRAU II TIPUS 1 O WENKEBACH

​ELS "BONS"

​Alteracions PR = bloquejos AV

PR o el pas de l'estímul de A a V

BAV GRAU I
BAV GRAU II TIPUS 1 O WENKEBACH

​ELS "BONS"

​Alteracions PR = bloquejos AV

BAV GRAU II TIPUS 2 o avançat
BAV GRAU III o COMPLET: dissociació AV

​ELS "DOLENTS"

​Alteracions PR = bloquejos AV

PR o el pas de l'estímul de A a V

​ELS "DOLENTS"

​Alteracions PR = bloquejos AV

BAV GRAU II TIPUS 2 o avançat
BAV GRAU III o COMPLET: dissociació AV

Multiple Choice

Quina d'aquestes és correcte respecte al PR?

• Tradueix el temps que triga l'estímul elèctric desde les aurícules als ventricles (node AV)

• No varía amb l'edat perquè l'estímul sempre ha de trigar el mateix

• Un PR > de 200 ms és normal per un infant de 5 anys

• Un PR curt és un motiu de derivació urgent a la consulta de cardiopediatria

Multiple Choice

Quin ritme presenta la pacient d'aquest ECG?

• BAV grau II tipus II

• BAV complet

• És un ritme sinusal

• Alterna RS amb BAV II grau I

Multiple Choice

Quina troballa és la més significativa d'aquest ECG (nena 12 anys)?

• La Fc és molt alta

• Está ple d'artefactes

• La FC és molt baixa

• És un sd. de preexcitació

El QRS

Multiple Choice

En un ECG normal d'un nen de 5 anys...

• DI i aVF són positives

• DI és positiva i aVF és totalment negativa

• DI i aVF són negatives

• No ens hem de fixar en aVF

L'eix del QRS

Multiple Choice

Els voltatges predominants a precordials dretes...

• Mai és normal

• És normal en nounats

• Sempre es veu en un pacient amb una CIA

• Sempre es veu en un pacient amb una CIV

L'ECG dels nounats

L'ECG en la infància

• ​L'eix va canviant amb l'edat, fent-se més esquerre per predominancia de forces E
  Hi ha progressió de les ones R/S segons les edats:

  • 3-8 anys: S dominants a dretes i R dominants a E

  • 8-14 anys: patró R/S ± adults; eix 0-90º; ones T que es positivitzen progressivament i per odre.

  • És poden mantenir negatives fins 8-11 anys (sobretot a V1) 〉 patró juvenil de la ona T.

L'ECG en la infància

L'ECG en la infància

• En l'aproximació a urgències, hem de saber diferenciar un QRS ample d'un estret, la duració N depèn de l'edat!

Multiple Choice

Quina de les següents característiques no podem trobar en un pacient amb hipertròfia de cavitats esquerres?

• Desviació de l'eix cardíac a la dreta

• Desviació de l'eix cardíac a l'esquerra

• Ones R altes a V5-V6

• Ones S profundes a V1-V2

Hipertròfia de cavitats esquerres

Hipertròfia de cavitats esquerres

​RECORDATORI: L'amplitud de les precordials (l'alçada de les ones) reflecteix la massa cardíaca, per això si "busquem" hipertrofia mirem a les derivacions precordials

Multiple Choice

Quina troballa tenim en aquest electrocardiograma?

• Bloqueig de branca esquerra del feix de Hiss

• Bloqueig complet de branca dreta del feix de Hiss

• Hemibloqueig complet de branca dreta

• És normal

​Bl. branca dreta

​Bl. branca esquerra

La repolarització: SEGMENT ST

EL SEGMENT ST TRADUEIX LA REPOLARITZACIÓ

LA REPOLARITZACIÓ ÉS UN PROCÈS MÉS LENT QUE LA DESPOLARITZACIÓ ja que no utilitza el sistema de conducció i és més costós en quant a energia.


TOTES LES ALTERACIONS CARDIAQUES O EXTRACARDIQUES QUE SUPOSIN UN ESTRÉS ADICIONAL PODEN VEURE'S REFLECTIDES EN AQUEST SEGMENT!

​Trastorn de la repolarització

Multiple Choice

Què ens indiquen les T negatives a cara inferior i/o precordials esquerres?

• La possibilitat d'hipertròfia ventricular esquerra

• Un trastorn de la repolarització

• La possibilitat d'hipertròfia ventricular dreta

• A i B són correctes

Multiple Choice

Quina de les següents és veritat respecte a l'ECG que acabes de veure?

• El patró de repolarització precoç no varia amb el temps però si amb el to vagal

• Un trastorn de la repolarització habitual en nens petits

• En absència d'altres alteracions és una troballa benigna

• A i C són correctes

​Trastorn de la repolarització "habitual esportistes"
REPOLARITZACIÓ PRECOÇ

• ​Elevació concava del punt J i del ST: < 3-4 mm a PRECORDIALS (predomina de V2-V5) i < 1-2 mm a MEMBRES + T prominents i altes (mateixa direcció que QRS)

• Escotadura  (NOTCHING) al punt J donant-li aspecte de «fish hook pattern» més obvi a derivacions de cara inferior (DII,DIII i aVF)

​Trastorn de la repolarització "habitual esportistes"

REPOLARITZACIÓ PRECOÇ

EN QUANT A LA REPOLARITZACIÓ RECORDA QUE...

•0-16 h: Positives a TOTES LES DERIVACIONS

•16-24 h: Augmenta la positivitat en precordials dretes (V1) i es negativitzen les esquerres (V5, V6).

•1-7 días:

•Precordials dretes (V1-V2) negatives: es mantindràn negatives fins 8-10 anys que inicien positivitització paulatina i ordenada.

•Precordials esquerres (V5-V6) positives.

•A partir dels 10-12 anys, poden estar totes positives o mantener negatives les precordials dretes, SOBRETOT A AVR I V1🡪 PATRÓ JUVENIL DE LA ONA T.

​LA ONA T:

El QT

Multiple Choice

Quin valor de normalitat és correcte en els nounats acabats de néixer?

• QTc 480-490mseg

• QTc 500mseg

• QTc 450mseg

• QTc 440mseg

El QTc

• ​Varia amb la Fc (més FC menys Qt), l'edat i canvis del SNA

• Es calcula mitjantçant la correció de Bazzet: QTc= Qt (seg)/√RR

• V.N:

  • Primers 6 mesos: < 480-490 ms

  • Dones/infants: <450-460 ms

  • Homes/nens: <440 ms

​VIGILAR! QTc curt és una canalopatia molt greu: valors <350 ms!!!

Multiple Choice

Quina és certa sobre aquest ECG?

• És un BFHBD incomplet i té una alteració de la repolarització de les precordials dretes

• Té un BFHBD complet i té una alteració de la repolarització

• És un BFHBD incomplet i un Qtc llarg

• És important demanar-li un holter

Multiple Choice

Quina és la primera mesura que hem de fer amb aquesta pacient?

• Intentar tranquilitzar-la amb respiracions pausades

• Monitorització i adenosina ev

• Monitorització i maniobres vagals

• A,B,C + cardioversió farmacológica o eléctrica segons l'estat clínic

Multiple Choice

Quin ritme presenta aquest ECG?

• Ritme sinusal amb preexcitació

• Taquicardia supraventricular amb morfologia aberrant

• Está molt artefactat, hauriem de repetir-ho

• Taquicardia ventricular monomorfa

QUINA ÉS LA CONDUCTA ADECUADA DAVANT UN PACIENT QUE A URGÈNCIES TÉ AQUEST ECG?

Multiple Choice

Quina conducta hauríes de seguir sabent que és una troballa casual?

• Ingressar-ho per monitorització i IC a cardioped

  (són massa freqüents)

• Recomanar evitar excitants i sol.licitar IC a cardiologia pediatrica

• Ingressar per monitorització i sol.licitar un holter

• Alta a domicili i interconsulta a cardioped

TAKE HOME MESSAGES

1.NON STRESS!! MIREU AL PACIENT

2.COMPROBAR QUE EL SISTEMA DE REGISTRE SIGUI CORRECTE

3.UN ECG POT SER NORMAL PER UN PACIENT I ANORMAL PER UN ALTRE
4.EL COR DEL NEN PETIT TÉ CARACTERISTICAMENT MÉS FORÇA DRETA

5.REVISAR VALORS DE NORMALITAT SEGONS EDAT: TRIPTIC ECG, APP'S

6.SIGUEU SISTEMÀTICS