хронический панкреатит

Multiple Select

Что способствует снижению интенсивности боли при ХП?

• положение сидя

• прием спазмолитиков

• прием пищи

• положение лежа

• голод

Боль при хроническом панкреатите локализуется в эпигастрии с иррадиацией в спину, усиливается в положении больного на спине и после приема пищи.

Уменьшают боль положение сидя или наклон вперед, а также все средства, снижающие секреторную функцию железы (голод, ингибитор протоновой помпы, антациды), снижающие спазм сфинктера Одди и нормализующие тонус двенадцатиперстной кишки (спазмолитики, метоклопрамид, домперидон), тормозящие процесс самоактивации ферментов и отек железы.

Multiple Choice

Какой вариант болей развивается при хроническом болевом панкреатите?

• интенсивные, острые, режущие приступы боли, возникающие после приема алкоголя, жирной, жареной, копченой пищи

• постоянные, ноющие боли, усиливающиеся после погрешности в диете

• голодные боли, усиливающиеся по ночам, исчезающие после приема пищи

Хронический рецидивирующий панкреатит - боли острые, режущие, напоминающие картину острого панкреатита, сменяются после интенсивного лечения «светлыми» периодами, когда боли могут полностью исчезнуть и возобновляются при нарушении диеты, алкогольным эксцессе.

Хронический болевой панкреатит - боли постоянные, не интенсивные, но практически никогда не исчезают, лишь несколько ослабевает или усиливается в периоды обострения и ремиссии.

Боли могут носить голодный характер и усиливаться по ночам, но в отличие от язвенной болезни после приема пищи не исчезают, а становятся сильнее.

Multiple Select

Какие из перечисленных утверждений о роли алкогольного компонента в патогенезе хронического панкреатита являются верными?

• повышает проницаемость протоков

• вызывает активацию трипсиногена внутри ацинарных клеток

• вызывает аутоиммунное воспаление

• способствует образованию кальцинатов

• стимулирует оксидативный стресс

Алкоголь нарушает проницаемость протоков, что приводит к поступлению в протоки межтканевой жидкости, а это ведет к возрастанию внутрипротоковой концентрации белка и его преципитации. Алкоголь блокирует механизм, препятствующий осаждению кальция в образовавшиеся белковые пробки, возникают кальцинаты, усугубляющие обструкцию протоков. Выше обструкции, происходит повышение давления, повреждение эпителия и проникновение панкреатического сока в паренхиму.

Алкоголь способствует разрушению мембран лизосом с выбросом из них фермента катепсина В, способствующего переходу трипсиногена в активную форму – трипсин. Это связано с накоплением в ПЖ после употребления алкоголя холестериловых эфиров и этиловых эфиров жирных кислот.

Также алкоголь стимулирует оксидативный стресс в ПЖ, приводя к запуску свободнорадикальных механизмов повреждения.

Fill in the Blank

Как называется зона проекции тела поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку?

Multiple Choice

Под какой цифрой обозначена точка Мейо-Робсона?

• 1

• 2

• 3

• 4

• 5

1 - точка Дежардена - место впадения выводного протока ПЖ в ДПК

2 - зона Шофарра - проекция головки ПЖ

3 - точка Мейо-Робсона - проекция хвоста ПЖ

4 - точка Кача - проекция хвоста и тела ПЖ 

Зона Губергрица - проекция тела ПЖ

​

Multiple Choice

Как называется этот симптом?

• Грея-Тернера

• Грюнвальда

• Каллена

• Тужилина

Симптом Грея-Тернера

Симптом Каллена

Симптом Тужилина

Симптом Грюнвальда

Multiple Choice

Какой метод определения внешнесекреторной недостаточности является наиболее чувствительным?

• определение химотрипсина в кале

• определение эластазы-1 в кале

• С13-дыхательный тест

• определение амилазы в крови

Для диагностики экзокринной панкреатической недостаточности у пациентов с ХП рекомендуется определение активности панкреатической эластазы-1 в кале. Она сохраняет относительную стабильность по сравнению с другими ферментами ПЖ при прохождении по ЖКТ. Снижение содержания эластазы в кале свидетельствует о первичной экзокринной недостаточности ПЖ (0–100 мкг/г – тяжелая; 101–200 – средняя или легкая), что является показанием для пожизненной заместительной ферментной терапии.

Определение химотрипсина в кале и дыхательный тест с применением 13С-смешанных триглицеридов уступает определению эластазы-1 в чувствительности и специфичности.

Multiple Choice

Какой биомаркер может быть использован для дифференциальной диагностики аутоиммунного панкреатита и других форм ХП?

• уровень карциноэмбрионального антигена CEA

• уровень IgG4

• уровень IgG1

• антитела к гладкой мускулатуре ASMA

Аутоиммунный панкреатит – редкое хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся инфильтрацией поджелудочной железы IgG4-клетками и повышением IgG4 в сыворотке крови.
Для данного заболевания характерно увеличение поджелудочной железы, нарушение её экзокринной функции, развитие склерозирования органа.
Для АИП 1-го типа диагностическая чувствительность данного метода составляет 44-95 %.  В случаях когда уровни IgG4 в норме, может быть рекомендовано дополнительное обследование на выявление антинуклеарных антител, в частности антинуклеарного фактора, и антител к цитоплазме нейтрофилов.

Multiple Choice

Что такое феномен "уклонения ферментов"?

• усиленное поступление ферментов в кровь

• сниженное поступление ферментов в кровь

• ложноотрицательные результаты при лабораторном исследовании

• ложноположительные результаты при лабораторном исследовании

При хроническом панкреатите может наблюдаться феномен «уклонения» ферментов.
Он характеризуется усиленным поступлением ферментов ПЖ в кровь, что обусловлено или нарушением целостности паренхимы железы, или протоковой гипертензией.

Multiple Choice

Какой метод диагностики раннего ХП является наиболее чувствительным?

• Трансабдоминальное УЗИ

• КТ

• МРТ

• Эндо-УЗИ

• ЭРХПГ

Эндоскопическая ультрасонография является наиболее чувствительным методом в диагностике раннего ХП, так как позволяет детально визуализировать изменения паренхимы и протоков ПЖ.

Multiple Choice

Что обозначено стрелкой?

• кисты

• псевдокисты

• кальцификаты

• карцинома

Кисты ПЖ

​Карцинома ПЖ

Multiple Select

Что относится к осложнениям хронического панкреатита?

• портальная гипертензия

• ложные аневризмы ветвей чревного ствола

• дуоденальный стеноз

• гастродуоденальные язвы

• плеврит

• мальабсорбция

• мальдигестия

• остеопороз

• перипанкреатит

• портальная гипертензия

• гастродуоденальные язвы

• сахарный диабет

Поздние:

• подпеченочная желтуха

• абсцесс ПЖ

• кисты и псевдокисты

• асцит

• плеврит, пневмонит, артрит

• ЖКК

Ранние:

Осложнения ХП

Multiple Choice

Чем отличается панкреатогенный сахарный диабет от СД 1 и 2 типов?

• сниженная частота гипогликемии

• повышенная частота ретинопатии

• сниженная частота кетоацидоза

• сниженная частота ангиопатии

Панкреатогенный СД отличается от диабета 1 и 2 типа более высоким риском развития гипогликемии и сниженной частотой кетоацидоза.
Такие осложнения, как макро-/микроангиопатия, нефропатия, нейропатия и ретинопатия являются столь же частыми, как и при диабете 1 типа.

Multiple Choice

При недостаточности какого витамина наблюдаются петехии на коже, кровоточивость десен, носовые кровотечения?

• А

• D

• E

• K

При ХП в связи с мальабсорбцией может развиваться дефицит жирорастворимых витаминов А, D, E, K, а также витаминов группы В.
Гиповитаминоз К - повышенная кровоточивость десен, петехии на коже, носовые кровотечения и гемартрозы.
Гиповитаминоз Е - мышечная слабость, запоры, сухость кожи, нарушение координации.
Гиповитаминоз D - кариес, остеопороз, остеомаляция.
Гиповитаминоз А - сухость кожи, ломкость костей и волос, частые респираторные инфекции, нарушение сумеречного зрения.

Multiple Choice

Что является основной причиной смерти при ХП?

• желудочно-кишечные кровотечения

• сахарный диабет

• нарушение пищеварения

• гепатит

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы является основной причиной летального исхода болезни. У 80-85% причиной смерти являются нарушения пищеварения. Причинами экзокринной недостаточности являются уменьшение количества ацинарной ткани и нарушение эвакуации панкреатического сока в ДПК из-за деформации панкреатических протоков.

Multiple Select

Какие принципы немедикаментозной терапии ХП?

• диета с пониженным содержанием белка

• диета с пониженным содержанием жира

• дробное питание

• отказ от курения

Всем пациентам с ХП рекомендуется полный отказ от употребления алкоголя и курения.
Рекомендуется дробный прием пищи: небольшими порциями 5-6 раз в сутки. Желательно высокое содержание белка и углеводов в пище с целью восполнения дефицита нутриентов, если это не усиливает боли и диспепсические симптомы. Степень ограничения жиров при экзокринной панкреатической недостаточности зависит от тяжести стеатореи.

Multiple Choice

Что необходимо назначить пациенту с сохраняющимися симптомами мальдигестии, несмотря на прием 25 тыс. МЕ липазы в основной прием пищи и 10 тыс. МЕ - в промежуточный?

• ингибиторы протонной помпы

• антациды

• удвоить дозы ферментов

• антихолинэргические препараты

Пациентам с сохраняющимися симптомами, несмотря на прием начальных доз современных пищеварительных ферментных препаратов, покрытых кишечнорастворимой оболочкой (25-40 тыс. ЕД. липазы на основной прием пищи и 10–25 тыс. ЕД липазы – на промежуточный), следует удвоить дозы микротаблеток или минимикросфер панкреатина.
При неэффективности максимальных доз рекомендуется назначать препараты, подавляющие кислотную продукцию желудка для улучшения эмульгации жира. Предпочтительными препаратами являются ИПП в стандартных дозах (омепразол по 20 мг х 2 р/сут).