Pulmonologia finale cz. 3 (2023)

Podczas zaostrzenia przewlekłej hiperkapnicznej niewydolności oddechowej w gazometrii krwi tętniczej zaobserwujesz:

• A. pH 7,32, PaCO2 60,4 mmHg, PaO2 43,8 mmHg, HCO3 31,6 mmol/l, SaO2 75,5%

• B. pH ?, PaCO2 80,6 mmHg, PaO2 24,1 mmHg, HCO3 16,3 mmol/l, SaO2 51%

• C. pH ?, PaCO2 59,6 mmHg, PaO2 49,1 mmHg, HCO3 38 mmol/l, SaO2 80,1%

• D. pH ?, PaCO2 ? mmHg, PaO2 60,1 mmHg, HCO3 21,1 mmol/l, SaO2 92,8%

• E. pH ?, PaCO2 ? mmHg, PaO2 51,6 mmHg, HCO3 22,6 mmol/l, SaO2 85,2%

Answer explanation

Pacjent ten cierpi na przewlekłą hiperkapniczną niewydolność oddechową (inaczej niewydolność

oddechową typu II), co oznacza, że w gazometrii krwi tętniczej możemy oczekiwać PaO2 <60 mm Hg

i PaCO2 ≥45 mm Hg. Zaburzenie to jest przewlekłe, więc doszło do kompensacji nerkowej i

zwiększenia stężenia HCO3- , dzięki czemu pH krwi uległo normalizacji.

W opisanym przypadku doszło do zaostrzenia niewydolności oddechowej – spadku PaO2 i wzrostu

PaCO2. Zmiana prężności dwutlenku węgla sprawiła, że kompensacja stała się niewystarczająca i pH

obniżyło się <7,35.

Reasumując, u pacjenta powinniśmy oczekiwać:

➔ PaO2 <60 mm Hg i PaCO2 ≥45 mm Hg (z powodu całkowitej niewydolności oddechowej),

➔ HCO3- >28 mmol/l (w wyniku kompensacji kwasicy oddechowej),

➔ pH <7,35, gdyż doszło do zaostrzenia niewydolności oddechowej, która „wymknęła się”

kompensacji nerkowej.

Atypowe zapalenia płuc leczymy antybiotykami z grupy:

1. Cefalosporyn

2. Fluorochinolonów

3. Makrolidów

4. Betalaktamów

5. Tetracyklin

• A. 1,3,4

• B. 1,2,3,5

• C. 2,3,5

• D. 2,3,4

• E. 1,2,3

Answer explanation

ATYPOWE: Legionella (makrolidy- azytromycyna, klarytromycyna; fluorochinolonylewofloksacyna,

cyprofloksacyna, tetracykliny), Mycoplasma, Chlamydia (makrolidy, fluorochinolony,

tetracykliny np. doksycyklina)

Wskazaniem do tlenoterapii w POCHP jest:

• A. hiperkapnia

• B. PaO2 < 60

• C. PaO2 < 55

• D. Duszność

• E. Niedotlenienie

Answer explanation

Wskazania do tlenoterapii:

PaO2 poniżej lub równa 55 mm Hg lub saturacja poniżej lub równa 88%

PaO2 powyżej 55 mm Hg i poniżej 60 mmHg lub saturacja ok. 88%, jeśli stwierdza się nadciśnienie

płucne, zastoinową niewydolność serca lub policytemię.

Wskazania do spirometrii obejmują:

1. duszność, kaszel krwioplucie

2. monitorowanie przebiegu przewlekłych chorób płuc

3. diagnostykę astmy

4. monitorowanie leczenia przewlekłych chorób płuc

5. podejrzenie odmy

• A. 2,3,4

• B. 1,2,3,4

• C. 2,3

• D. 3,4

• E. 2,3,4,5

Answer explanation

Odma i krwioplucie są przeciwwskazaniami względnymi do wykonania spirometrii

58-letni mężczyzna zgłosił się do lekarza rodzinnego z powodu gorączki oraz trwającego od 3 dni produktywnego kaszlu. W badaniu przedmiotowym stwierdzono tachypnoe (26/min), tachykardię (105/min) oraz trzeszczenie przypodstawne nasilone z prawej strony. Ponadto zmierzono pacjentowi ciśnienie, którego wartość była w normie. Zaznacz prawidłową odpowiedź oraz dalsze postępowanie.

• A. zapalenie oskrzelików, należy wykonać posiew i włączyć antybiotykoterapię celowaną

• B. zapalenie oskrzeli, należy wykonać badanie RTG klatki piersiowej i włączyć antybiotykoterapię celowaną

• C. włóknienie płuc, należy wykonać badanie RTG klatki piersiowej i dostosować leczenie do obrazu radiologicznego

• D. zapalenie płuc, pacjent musi mieć wykonane RTG klatki piersiowej i hospitalizowany w oddziale pulmonologicznym

• E. zapalenie płuc, pacjent może być leczony ambulatoryjnie antybiotykoterapią

  emipiryczną

W obrazie klinicznym twardziny układowej: duszność, suchy kaszel oraz obniżone tolerancja wysiłku mogą wynikać ze współistniejącej:

• A. choroby śródmiąższowej płuc

• B. nadciśnienia płucnego

• C. rozedmy płuc

• D. astmy oskrzelowej

• E. prawdziwe są odpowiedzi A i B

Answer explanation

Zmiany w płucach o typie choroby śródmiąższowej oraz nadciśnienie płucne to poważne powikłania twardziny. Oba stany mogą klinicznie prezentować się jako duszność, suchy kaszel oraz obniżona tolerancja wysiłku. Nadciśnienie płucne może wystąpić pierwotnie (jako tętnicze nadciśnienie płucne) lub wtórnie do choroby śródmiąższowej, zmian zatorowo-zakrzepowych lub choroby lewego serca. Oba wspomniane stany stanowią istotne przyczyny zgonu osób chorych na twardzinę.

Bezwzględnym przeciwwskazaniem do wykonania spirometrii jest:

1. Krwawienie z dróg oddechowych o niewyjaśnionej etiologii

2. Prawidłowo przebiegająca ciąża

3. Niewyrównane znaczne nadciśnienie tętnicze

4. Choroba niedokrwienna serca w skali CCS III

5. Odma opłucnowa

• A. 1,2

• B. 1,2,3

• C. 1,3,5

• D. 2,4

• E. 2,4,5

Która? z wymienionych postaci sarkoidozy na pewno nie jest wskazaniem do włączenia leczenia sterydami:

• A. zapalenie nerwu wzrokowego

• B. zaburzenia rytmu serca z udokumentowanymi zmianami w scyntygramie serca

• C. III st. - zmiany śródmiąższowe plamiste, guzkowe

• D. IV st. - zwłóknienie miąższu płuc

• E. wszystkie wymienione

Answer explanation

Na pewno NIE leczymy chorych w fazie ostrej - 85% samlistna remisja

IOS - index of severity

1- bezobjawowe zajęcie narządów

2- zajęcie narządów z pogorszeniem funkcji/ z upośledzeniem komfortu życia

3-ciężkie zaburzenia funkcji/ zmiany nieodwracalne

4-potencjalnie śmiertelne - zajęcie serca i układu nerwowego

stopień 1 i 2 staramy się leczyć zachowawczo, 3 myślimy o leczeniu, a 4 stopień od razu

rozpoczynamy leczenie !

Wg mp wskazania do leczenia to:

1) stadium II i III z progresją zmian w miąższu płuc lub narastającymi zaburzeniami czynności płuc

2) zajęcie serca, OUN lub narządu wzroku, hiperkalcemia.

Więc D?? C??

Chory, u którego rozpoznano astmę oskrzelową, otrzymał wziewny budesonid w dawce 2 razy 200 μg i salbutamol jako lek ratunkowy. Po 4 tygodniach zgłosił się na kolejną wizytę. Obecnie zgłasza poprawę samopoczucia, wybudzenia nocne z powodu kaszlu co najmniej 1 x w tygodniu, utrzymuje się gorsza tolerancja wysiłku, zużycie salbutamolu 1-2 razy dziennie. Właściwym postępowaniem jest:

• A. pozostawienie dotychczasowych leków w takich samych dawkach, ponieważ uzyskano poprawę.

• B. zalecenie przyjmowania salbutamolu w stałych dawkach np. 2 wdechy co 6 godzin.

• C. dołączenie teofiliny.

• D. dołączenie kromonów.

• E. dołączenie długodziałającego beta-mimetyku lub zastąpienie wziewnego steroidu lekiem złożonym, zawierającym obydwa leki. Należy rozważyć zwiększenie dawki wziewnego steroidu.

Chory z wieloletnim wywiadem w kierunku ciężkiego POChP został przyjęty do szpitala z powodu nasilenia duszności oraz zmiany charakteru kaszlu. W badaniu gazometrycznym krwi tętniczej PaO2 = 45 mmHg, PaCO2 = 55 mmHg, SaO2 = 88%. Poza lekami dożylnymi zlecono również podawanie tlenu przez cewnik donosowy z przepływem 2l/min. Po 2 godz. chory zaczął się uskarżać na ból głowy i pogorszenie samopoczucia. W kolejnej gazometrii stwierdzono PaO2 = 48 mmHg, PaCO2 = 60 mmHg, SaO2 = 90%. U tego chorego należy:

• A. zwiększyć przepływ tlenu

• B. zmniejszyć przepływ tlenu

• C. zostawić tlen na dotychczasowym poziomie

• D. wykonać posiew krwi

• E. zastosować maskę tlenową prostą pozwalającą uzyskać wyższe stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej