A usted como residente le toca la rotación por cirugía de tórax y le presentan a Don José que es un paciente masculino 60 años, programado para toracoscopia (VATS) con diagnóstico de empiema izquierdo por neumonía complicada. Antecedentes médicos es diabético hace 10 años controlado actualmente con insulina NPH, refiere diagnóstico de SAOS hace 2 años en tratamiento con CPAP nocturno con buena tolerancia, otro antecedente importante refiere que la cirugía que tuvo hace 5 años por fractura de radio su anestesiólogo le indica dificultad en el manejo de la vía aérea. Al examen físico llama la atención el peso de 120kg, altura 165cm, apertura oral 2.5cms, MPT 3, ausencia de piezas dentales superiores e inferiores, cuello móvil con traquea anterior, normotenso, SPO2 90% aire ambiente, FR 16rpm, euglicémico. Con los siguientes datos responda las siguientes preguntas:

1.     Cuál es la técnica de aislamiento pulmonar y el manejo ventilatorio elegido?

• AISLAMIENTO PULMONAR CON BLOQUEADOR BRONQUIAL 9FR, VERIFICACIÓN CON FIBROBRONCOSCOPIO Y MONITOREO INVASIVO.

•   AISLAMIENTO PULMONAR CON TDL 41 FR IZQUIERDO, VERIFICACIÓN CON FIBROBRONCOSCOPIO Y VENTILACION PARA PACIENTE CON SAOS CON PRESIÓN PLATEU DE 30CMH2O.

• AISLAMIENTO PULMONAR CON TDL 37 FR IZQUIERDO, VERIFICACIÓN CON FIBROBRONCOSCOPIO Y VENTILACION CON PRESIÓN ALVEOLAR <25 CMH20.

• AISLAMIENTO CON TUBO DE UNA LUZ EN BRONQUIO PRINCIPAL IZQUIERDO CON PREOXIGENACION ADECUADA.

EL MISMO PACIENTE, LUEGO DE DOS INTENTOS CON LARINGOSCOPIA CONVENCIONAL Y VENTILACION A DOS MANOS, INICIA CON DESCENSO DE SATURACIÓN POR PULSIOXIMETRIA, CUAL. SERÍA SU MANEJO EN ESTE MOMENTO:

• a) Continuar con Ventilación positiva a dos manos hasta que aumente la saturación, luego nebulización con budesonida.

• b) PENSAR EN RESCATE CON MASCARILLA LARÍNGEA EN LO QUE SE RESUELVE LA CRISIS.

• c) INTUBACION CON VIDEOLARINGOSCOPIO Y COLOCACIÓN DE TOT EN LO QUE SE RESUELVE LA CRISIS.

• d) B Y C SON CORRECTAS.

• e)     TODAS SON CORRECTAS.

EN EL MISMO CASO, SI LLEGARA A UTILIZAR UN TUBO OROTRAQUEAL DE UN LUMEN Y CONSIDERAN QUE ES LA MEJOR HERRAMIENTA PARA PROPORCIONAR VENTILACION SELECTIVA, PARA LA REVISIÓN UTILIZARIA UN FIBROBRONCOSCOPIO PARA ADULTOS DE 8.0MM?

• Falso

• Verdadero

EN QUE PATOLOGÍA SE PRESENTA LA “TRÁQUEA EN VAINA DE SABLE” (DIÁMETRO CORONAL ESTRECHO Y AUMENTO DEL DIÁMETRO SAGITAL)

MENCIONE 3 COMPLICACIONES DE LA BRONCOSCOPIA RÍGIDA:

A QUIEN SE LE ATRIBUYE LA SELECCIÓN DE TAMAÑO DE TUBO DOBLE LUMEN BASADO EN LAS MEDICIONES DEL ANCHO DE LA TRÁQUEA POR UNA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

MENCIONES 2 INDICACIONES PARA COLOCACIÓN DE TUBO DOBLE LUMEN DERECHO:

FACTORES DE RIESGO PARA DES RECLUTAMIENTO PULMONAR DURANTE VPL:

• A)    AUSENCIA DE PEEP

• B)     FIO2 ELEVADAS DURANTE TODO PROCEDIMIENTO

• C)     COMPRESIÓN INTRÍNSECA POR CONTENIDO ABDOMINAL Y PESO.

• D)    A Y B SON CORRECTAS

• E)     TODAS SON CORRECTAS

SE ENCUENTRA DANDO ANESTESIA PARA CIRUGIA DE TORAX, LUEGO DE POSICIONAR A SU PACIENTE, VERIFICAR CON FIBROBRONCOSCOPIO Y LUEGO DE 40 MINUTOS DE INICIADA SU VENTILACION UNIPULMONAR Y LA CIRUGIA PROPIAMENTE, EL SANGRADO QUIRÚRGICO ES DE 700ML Y AÚN NO REALIZAN LA LOBECTOMIA INFERIOR DERECHA, NOTA QUE LA SPO2 DISMINUYE DE 98% A 94% Y LUEGO A 92%, SU PANI 90/60MMHG, OBSERVA QUE LA DISTENSIBILIDAD PULMONAR HA DISMINUIDO Y SUS PARÁMETROS DE PROTECCION PULMONAR CONTINÚAN, CUAL SERÍA SU CONDUCTA RESPECTO AL TRATAMIENTO DE LA HIPOXIA:

• CAMBIAR MODO VENTILATORIO, INTERRUMPIR LA CIRUGIA Y DESINFLAR EL MANGUITO BRONQUIAL DEL TDL O BLOQUEADOR BRONQUIAL.

• AUMENTAR FIO2, COMPROBAR LA POSICION DEL TDL O BLOQUEADOR BRONQUIAL, MEJORAR LA HEMODINAMIA Y MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO.

• VENTILACION BIPULMONAR, REALIZAR GASES ARTERIALES, AUMENTAR FIO2 Y RECLUTAR.

• UTILIZAR CPAP EN EL PULMÓN NO VENTILADO, MANIPULACIONES FARMACOLÓGICAS Y REINFLACION INTERMITENTE.