Hiperglucemia servicio urgencias HCV

¿Qué debemos hacer ante toda sospecha de hiperglucemia en el servicio de urgencias?

(marcar todas)

• 1. Confirmar que se trata de una hiperglucemia real (realizando glucemia capilar)

• 1. Valorar estado de cetosis (cetonemia capilar)

• 1. Realizar hemocultivos

  2. x2 (mayor sensibilidad)

• 1. Iniciar fluidoterapia al menos 500cc/h (si no hay contraindicación)

Answer explanation

Los hemocultivos estarán limitado a pacientes con signos de infección/sepsis. 

El resto de opciones son correctas para cualquier estado de hiperglucemia.

¿Cuál de estas será menos útil para diferenciar entre hiperglucemia simple, cetoacidosis diabética o descompensación hiperosmolar no cetósica? 

• 1. La cifra de glucemia

• 1. La cifra de cetonemia (especialmente si >5 o <3)

• 1. La osmoralidad plasmática

• 1. El pH en sangre

Answer explanation

La cifra de glucemia como tal no nos permitirá diferenciar entre estas patologías, pero el hecho de que haya o no cetonemia, la osmoralidad en plasma y la acidosis o no, sí son marcadores diagnósticos diferenciadores.

¿Cuáles de los siguientes tratamientos suelen ser necesarios en cualquiera de los estados de hiperglucemia?

• 1. Fluidoterapia con SFF 0.9%

• 1. Perfusión de insulina si glucemia >350mg/dl

• 1. Bicarbonato IV ⅙ molar

• 1. Insulina en Bolo endovenoso ajustado a glucemia

Answer explanation

Como normal general sólo administraremos bicarbonato cuando se den las siguientes circunstancias:

• pH ≤6,9 y con taquipnea importante.

• Bicarbonato plasmático < 9 mEq/L.

• Hiperpotasemia con cambios ECG.

• Coma profundo.

• Fallo ventricular izquierdo.

• Arritmias cardiacas graves.

• Fracaso cardio-respiratoria.

Además puede favorecer la hipopotasemia y acidosis de rebote.

Varón de 47 años, DM2 acude por cuadro de hiperglucemia (450mg/dL)

P1: ¿Qué debemos hacer inicialmente?

• 1. Administrar 10UI de Insulina vía IV

• 1. Hacer la petición de la analítica lo primero de todo para ir adelantando el resultado

• 1. Iniciar Fluidoterapia intensa mientras pautamos la bomba de insulina

• 1. Acudir a valorar al paciente y realizar una breve anamnesis y exploración

Answer explanation

Lo primero debe ser siempre la valoración de un paciente y realizar una correcta anamnesis, antes de iniciar cualquier tratamiento o solicitar pruebas complementaria. 

DM2 Insulinodependiente, clínica neurológica y abdominal, glucemia 450 cetonemia 6

P2: ¿Cuál es nuestra sospecha diagnóstica?

• Hiperglucemia simple

• Intoxicación etílica

• Cetoacidosis diabética

• Descompensación hiperosmolar no cetósica

Answer explanation

Cetoacidosis diabética: porque cumple criterios de cetoacidosis por la clínica compatible, los antecedentes (DM2 insulinodependiente), la hiperglucemia y los cuerpos cetónicos en la cetonemia digital.

Sospechamos Cetoacidosis Diabética

P3: ¿Cuál es la acción prioritaria de inicio en este paciente?

• Solicitar analítica de sangre con gasometría venosa e iniciar administración de líquidos intravenosos

• Realizar una Rx de torax para valorar vía aérea (A)

• Iniciar la perfusión de insulina endovenosa para iniciar descenso de glucemia

• Solicitar una cetonemia en orina para confirmar que existe cetonuria

Answer explanation

Administrar líquidos intravenosos es prioritario para corregir la deshidratación y la hipovolemia, incluso sin tener los resultados de la analítica. 

Además podemos solicitar iones (especialmente el K+) en gasometría, para un resultado precoz, dada la relevancia en el manejo de esta patología.

P4: ¿Con qué pauta de insulina iniciaremos?

• 1. 10 UI insulina Lantus + bomba insulina (500cc SFF + 50UI) a 60ml/h

• 1. 60 UI insulina rápida IV + bomba insulina (500cc SFF + 50UI) a 10ml/h

• 1. 10 UI insulina rápida SC+ bomba insulina (500cc SFF + 50UI) a 60ml/h

• 1. 10 UI insulina rápida IV + bomba insulina (500cc SFF + 50UI) a 60ml/h

Answer explanation

La insulina debe ser intravenosa y dadas las cifras de glucemia >350 iniciaremos bomba a 60ml/h

P5: Siendo que se trata de una cetoacidosis diabética, ¿Cuál es el principal objetivo de la infusión de insulina endovenosa en el tratamiento?

• Corregir la hiperglucemia

• Revertir la acidosis metabólica

• Aumentar la glucosa intramuscular

• Prevenir la hipoglucemia

Answer explanation

El principal objetivo será revertir la acidosis metabólica mientras corregimos la glucemia. Pero incluso con glucemias <200, mantendremos la bomba hasta corregir la acidosis.

P6: 1h después: glucosa 480mg/dl, creatinina de 0.9, K+ 5'7, Na 134, PCR 0.2. Hemograma y Coagulación normales.

Pregunta 6: Qué debemos hacer?

• 1. Simplemente seguir con el tratamiento, pues acaba de empezar y nada lo contraindica, además no ha habido ningún cambio

• 1. Solicitar una ecografía abdominal, pues el paciente tenía dolor además nos puede guiar sobre la causa de los vómitos como un cólico renal o biliar

• 1. Solicitar gasometría de control con iones, así como una glucemia digital, iniciar siguiente tanda de fluidos. SFF a 100cc/h y asegurar control de diuresis

• 1. Solicitar una Procalcitonina pues quizás esté séptico y deberíamos empezar con el antibiótico cuanto antes

Answer explanation

Según el propio protocolo inicialmente deberíamos hacer control gasometrico cada hora, a ser posible con K+ para evitar hipopotasemias. Además habrá acabado el primer suero, por lo que deberemos iniciar el siguiente  y dado que administramos sueroterapia intensa debemos controlar diuresis y valorar sondaje vesical de ser preciso.

P7: 3h del inicio: Glucemia: 285, Cetonemia: 3’7, pH: 7’20, K+: 4’8 

Pregunta 7: ¿Qué deberíamos hacer ahora?

• 1. Disminuir velocidad bomba infusión a 30ml/h y añadir a los 100cc de SFF Cl K 2 molar 10MEQ

• 1. Iniciar suero Glucosado al 5% “en Y” para evitar hipoglucemias y añadir a los 100cc de SFF Cl K 2molar 10meQ

• 1. Solicitar otra AS para valorar la función renal y continuar tratamiento sin modificar hasta glucemia <250

• 1. Iniciar insulina Subcutánea para detener la bomba de insulina cuando glucemia descienda a 250

Answer explanation

Se debe ajustar la velocidad de perfusión dependiendo de la glucemia (Glucemia 250-300 mg/dl bomba de infusión de insulina a 40 ml/h), además reponer 10ClK/hora para evitar hipopotasemia (cómo estamos administrando 1000cc/h, 10 MQ ClK/1000cc SFF).