Vincristina

¿Qué es un evento centinela?

• Evento adverso imprevisto que causa un daño permanente o incluso la muerte.

• Evento que solo puede ser detectado por equipos especializados de monitoreo.

• Evento adverso que causa un daño menor al paciente.

• Un incidente de seguridad del paciente que no llega a hacerle daño.

¿Quien ha sido el culpable?

• La enfermera que no avisó que tenia el medicamento en el bolsillo

• El médico que administra el medicamento

• El médico que ayuda al procedimiento

• No hay culpable

Señala datos inequívocos del paciente

• Número de historia clínica

• Fecha de nacimiento

• Número de habitación del paciente

• Nombre y apellidos

En la medicación del alto riesgo (MAR):

• Comprobaremos Hora y via correcta

• Comprobaremos el medicamento, dosis y paciente correcto

• Comprobaremos la habitación correcta

• Realizaremos una doble verificación con un compañero

Lavado de manos

• Indispensable realizarla en los 4 momentos de la OMS

• Utilizaremos base hidroalcohólica en caso de suciedad o materia orgánica

• Es necesaria después del contacto con el entorno del paciente

• Es indistinto hacerlo con agua y jabón o con base hidroalcohólica

Para evitar errores de trasnferencia de información de paciente....

• Utilizaremos únicamente un traspaso oral de información

• Nos apoyaremos en médodos estandarizados

• Verificaremos la información al inicio de turno

• Por suerte, es un error poco frecuente

Los protocolos en el sistema sanitario​... elige la incorrecta

• Nos ayuda a prevenir errores

• Aumentan la variabilidad en la práctica asistencial

• Son normas o pautas a seguir para garantizar la calidad y seguridad

• La necesidad es únicamente por temas legales

Primera acción inmediata después de un suceso centinela

• Garantizar la seguridad del paciente

• Notificar el caso y recopilar la información

• Dar soporte al personal implicado e iniciar protocolo segundas víctimas

• Informar a la familia

Notificación de incidente de seguridad del paciente

• Indispensable saber quien ha sido el culpable

• Importante saber qué ha pasado

• Utilizar información subjetiva

• Son una oportunidad de mejora