CLL 1ère ligne

M. Gumprecht, 74 ans, est adressé par son médecin traitant pour la découverte fortuite sur une biologie de contrôle d’une lymphocytose à 62 000/mm³. Le patient n'a aucune plainte, il est en forme. L'examen clinique est négatif

La biologie complémentaire montre:

-Hb 13,2 g/dL, plaquettes 172 000/mm³, GB 68 380/mm³ dont lymphocytes 62 460/mm³

-Typage hématopoïétique: population monoclonale B avec un score de Matutes 5/5, population 61 550/mm³

-Fonctions rénale et hépatique normales

Quelle affirmation est juste?

• Je dois faire une ponction de moelle pour poser un diagnostic

• Je débute un traitement cytoréducteur immédiatement au vu du taux de GB

• Le diagnostic de LLC est posé.

  Il n'y a pas de nécessité de débuter de traitement immédiatement sur base de ces informations

• Le patient est condamné à court terme: soins palliatifs.

  Je lui demande de mettre ses papiers en ordre

Le patient repart de ma consultation avec

• Une demande de biologie moléculaire et de cytogénétique à faire sur le sang

• Une demande de Rx Thorax + echographie abdominale

• Une ordonnance pour Apexxnar, Shingrix, Alpharix-Tetra

• Toutes les propositions sont justes

2 ans plus tard:

M. Gumprecht est un peu plus fatigué que d’habitude. Pas de symptôme B

Il développe une thrombopénie à 70 000/mm³ et une anémie à 9,3 g/dL.

Lymphocytes 106 000/mm³

Pas de carence martiale/vitaminique.

La ponction de moelle confirme une infiltration massive par la LLC

Que fais-je?

• Je rapproche mon expectative armée

• Je débute un traitement par FCR

• Je débute un traitement par GA-Venetoclax

• Le patient est condamné à court terme: soins palliatifs.

  Je lui demande de mettre ses papiers en ordre

Mme Brotun, 82 ans, est suivie depuis plusieurs années pour une LLC binet B (IGVH hypermuté, tp53 muté) en abstention thérapeutique. Elle a l’impression que ses ganglions inguinaux ont augmentés de taille récemment.

ATCD notables:

- HTA

- Cardiopathie ischémique avec stenting CD (2021). Dernière ETT ok

12/2023: Lymphocytes 45 000/mm³

05/2024: Lymphocytes 150 000/mm³

Examen clinique: nette majoration de la taille des adénopathies axillaires et inguinales bilatérales

• Je poursuis mon expectative armée

• Je débute un traitement par Zanubrutinib après actualisation bilan cardiologique

• Je débute un traitement par FCR si ETT/EFR ok

• Situation dépassée. Soins palliatifs.

  Je demande à la patiente de mettre ses papiers en ordre

M. LUMIERE, 47 ans, LLC Binet B (IgVH hypermuté, pas de mutation tp53/del17p) avec critère de traitement sur base d’une splénomégalie douloureuse de 22cm de diamètre

ATCD:

- Dyslipidémie

- Amygdalectomie

En forme, fait du VTT

Travaille à plein temps comme comptable

Quel traitement débuter?

• Ibrutinib + Vénétoclax

• FCR

• Splénectomie

• Situation dépassée: soins palliatifs. Je demande au patient de mettre ses papiers en ordre

Mme Fonceur, 75 ans, suivie pour une LLC.

A été traitée en 2001 par FCR, en RC depuis lors

Lors d’une visite de suivi, mise en évidence fortuite de:

- Hb 8,1 g/dL

- Plaquettes 68 000/mm³

- PNN 860/mm³

-Blastes 60/mm³

- Lymphocytes 2800/mm³

Qu’est-ce que je suspecte?

• Une rechute de la LLC.

  Je commence de l'Acalbrutinib

• Une LMA secondaire

• Une anémie aplastique

• Situation dépassée. Soins palliatifs. Je demande à la patiente de mettre ses papiers en ordre

M. Sismo, 56 ans, est suivi pour une LLC sous Ibrutinib depuis 4 ans, qu’il supporte bien. Il n’y a plus de syndrome de masse palpable et le taux de lymphocytes est dans les normes.

Ce jour, il rapporte:

Une perte de 5kg sur les 2 derniers mois

De la fièvre > 38,0°C tous les soirs depuis 2 semaines. Prise d’Augmentin prescrit par le médecin traitant inefficace

Palpation d’une adénopathie axillaire droite de 2cm, non palpée précédemment

Que fais-je?

• Sa CLL évolue sous Ibrutinib: je change de ligne de traitement vers du R-Vénétoclax

• Je demande un TEPscanner et fais biopsier le ganglion palpé

• Effet indésirable de gr 3: je mets l'Ibrutinb transitoirement en pause

• Situation dépassée: soins palliatifs.

  Je demande au patient de mettre ses papiers en ordre

La biospie ganglionnaire de M. Sismo confirme une syndrome de Richter (DLBCL, transformation du clone CLL confirmée)

Qu’est-ce que je propose comme traitement?

• Surveillance simple

• DA-EPOCH-R + Vénétoclax

  Consolidation par autogreffe

• CAR T cells anti CD19

• Situation dépassée: soins palliatifs. Je demande au patient de mettre ses papiers en ordre