AUDIT PENDOKUMENTASIAN RM

Audit pendokumentasi Rekam Medis secara kuantitatif pelaksanaannya dilakukan oleh

professional Perekam Medis dan Informasi Kesehatan yang mempunyai kompetensi

khusus agar hasilnya tepat dan dapat dipakai untuk pimpinan dalam menjaga mutu

pelayanan tentang...

• Jenis formulir yang digunakan

• Jenis formulir yang harus ada

• Orang yang berhak mengisi RM

• Orang yang harus melegalisasi penulisan

• Semua benar

Waktu pelaksanaan audit pendokumentasian rekam medis juga tergantung dari tipe

rumah sakit dan pelaksanaannya dilakukan oleh Profesional Perekam Medis dan

Informasi Kesehatan yang mempunyai kompetensi khusus agar hasilnya tepat dan dapat

dipakai untuk pimpinan dalam menjaga mutu pelayanan. Untuk rumah sakit acute care

pelaksanaannya secara ....

• Retrospective Analysis (RA)

• Concurrent Analysis (CA)

• RA atau CA

• RA dan CA

• Setiap saat ada waktu

Waktu pelaksanaan audit pendokumentasian rekam medis juga tergantung dari tipe

rumah sakit dan pelaksanaannya dilakukan oleh praktisi Manajemen Informasi

Kesehatan yang mempunyai kompetensi khusus agar hasilnya tepat dan dapat dipakai

untuk pimpinan dalam menjaga mutu pelayanan. Untuk rumah sakit long term care

pelaksanaannya secara...

• Retrospective Analysis (RA)

• Concurrent Analysis (CA)

• RA atau CA

• RA dan CA

• Setiap saat ada waktu

Pelaksanaan audit pendokumentasian RM oleh petugas RM dengan Analisis Kuantitatif

dan kualitatif tidak sama dengan audit medis yang dilakukan oleh komite medis karena

yang dilakukan oleh petugas rekam medis mereview ....

• Kebenaran terapi medis yang dilakukan para dokter

• Pencatatan RM yang dilakukan pemberi pelayanan kesehatan

• Hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh fasilitas penunjang diagnostik

• Kualitas klinis dalam catatan dokter di RM

• Semua benar

Laporan analisis kuantitatif dikerjakan setiap hari di Bagian Rekam Medis. Petugas rekam

medis yang melakukan analisis kuantitatif membuat analisis dan evaluasi setiap akhir

bulan dan menyerahkan hasil tersebut kepada kepala rekam medis.Hasil analiss dan

evaluasi ini oleh kepala rekam medis diberikan kepada...

• Ketua Panitia/ Sub-Komite Rekam Medis

• Koordinator dokter yang bertanggung jawab

• Ke tiap dokter yang bertanggung jawab

• Langsung kepada direktur rumah sakit

• Mengarsipkan saja

Permenkes tentang Rekam Medis tahun 2008 Bab V Pasal 12 mengatakan bahwa:

“rekam medis milik institusi pelayanan kesehatan” sedangkan “isinya milik pasien”. Yang

dimaksud dengan “isi” adalah ...

• Ringkasan keperawatan

• Ringkasan pasien pulang

• Lembar riwayat penyakit pasien

• Catatan perkembangan

• Identifikasi pasien

Setiap pasien yang mendapat pelayanan di institusi pelayanan kesehatan seperti rumah

sakit , puskesmas dan lainnya membutuhkan identitas pasien yang jelas. Pertama kali si

pasien datang yang kita sebut sebagai Pasien Baru merupakan awal pengambilan data

pasien. Identifikasi pasien baru terdiri dari 3 bagian yaitu...

• Identitas pasien pribadi, keluarga terdekat yang bisa dihubungi , nomor rekam medis

• Nomor rekam medis, nomor registrasi, Identitas pasien pribadi

• Identitas pasien pribadi, teman dekat yang bisa dihubungi, pihak pembayar

• Identitas pasien pribadi, keluarga terdekat yang bisa dihubungi, pihak pembayar

• Identitas keluarga pasien , teman terdekat yang bisa dihubungi , pihak pembayar

Setiap lembaran dari Rekam Medis harus di absahkan (autentikasi) oleh ...

• Yang melengkapi lembaran tersebut

• Penanggungjawab lembaran tersebut

• Tim verifikasi

• Kepala Rekam Medis

• Perawat ruangan

Pada komponen pencatatan yang baik maka perlu dikoreksi terkait...

• Pada saat mencatat ada tanggal

• Harus ada waktu penulisan

• Tulisan tidak harus bagus, tinta yang dipakai harus tahan lama, penulisan

• Menggunakan Singkatan yang umum: yang sudah ada dalam pedoman pelayanan

  rekam medis

• Penulisan yang salah perlu dikoreksi dengan satu garis dan diberi paraf, tidak

  ditipp-ex

Ketidaklengkapan pendokumentasian RM dikatakan Incomplete Medical Record

adalah ...

• Rekam medis yang sesudah dilakukan analisis masih belum lengkap

• Jumlah dokumen rekam medis yang belum lengkap dan batas waktu melengkapi selambat-lambatnya 2x24 jam sejak dokumen rekam medis diseerahkan ke unit pencatatan

• Rekam Medis yang sesudah dilakukan analisis telah dilengkapi

• Rekam Medis yang telah diusahakan untuk dilengkapi tetapi sesudah melampaui

  batas waktu yang diberikan masih belum lengkap

• Rekam Medis yang telah diusahakan untuk dilengkapi dan sesudah melampaui

  batas waktu yang diberikan diisi dengan lengkap