Medicina Interna Examen 19

CASO CLINICO
Masculino de 7 años. Es traído al servicio de urgencias por su madre quien refiere cefalea y malestar general desde hace dos días asociado con dolor en costado derecho. A la exploración se evidencia edema de miembros pélvicos y TA de 132/84. Al interrogatorio dirigido la madre refiere que el paciente presenta oliguria y tuvo un cuadro de faringoamigdalitis hace 2 semanas. Se solicita examen general de orina que reporta hematuria +++, piuria y cilindros eritrocíticos y proteínas de 300 mg/dL. Se solicitan laboratorios en donde destaca urea 63, creatinina 1.1, ácido úrico 4.4, proteínas totales 4.5, albúmina 3.9.

¿Cuál es su sospecha diagnóstica?

• Nefritis lúpica

• • Púrpura de Henoch-Schönlein

• • Nefropatía por IgA

• • Glomerulonefritis postestreptocócica

Answer explanation

El diagnóstico de glomerulonefritis aguda postestreptocócica es fuertemente sugerido por hallazgos clínicos (hematuria micro o macroscópica, edema, hipertensión y proteinuria), especialmente cuando hay historial de infección reciente por Streptococcus. GPC-IMSS-826-18. Diagnóstico y tratamiento del Síndrome Nefrítico Agudo Postestreptocócico en edad pediátrica.

¿Qué estudio está recomendado para confirmar la etiología del diagnóstico sospechado?

• • Ultrasonido renal

• • TAC simple de abdomen

• • Anticuerpos antiestreptolisinas contra Streptococcus

• • Ultrasonografía con medio de contraste

Answer explanation

Se recomienda solicitar toma de muestras seriadas para determinación de anticuerpos antiestreptolisinas contra Streptococcus betahemolítico del grupo A para asociación clínica de etiología postestreptococica. GPC-IMSS-826-18. Diagnóstico y tratamiento del Síndrome Nefrítico Agudo Postestreptocócico en edad pediátrica

¿Cuál es la glomerulonefritis membrano-proliferativa más común?

• • Tipo I

• • Tipo II

• • Tipo III

• • Tipo IV

Answer explanation

La glomerulonefritis membranoproliferativa tipo I es la más común. Lewis JB, Neilson EG: Glomerulopatías, cap. 338, p. 1831, en Harrison, Principios de medicina interna, 19ª ed.

Usted sospecha:

CASO CLINICO
Masculino de 67 años, conocido como enfermedad renal crónica, actualmente en diálisis peritoneal ambulatoria, siendo su última sesión hace tres días. Es traído al servicio de urgencias por presentar dolor abdominal difuso, asociado con fiebre de 39.4°C. A la exploración, destaca abdomen en tabla.

• • Desplazamiento de catéter Tenckhoff

• Peritonitis

• • Síndrome urémico

• • Íleo paralítico

Answer explanation

La peritonitis en pacientes con diálisis peritoneal continua se manifiesta de manera similar a la peritonitis secundaria en el sentido de que con frecuencia se observa dolor difuso y signos peritoneales. Liu KD, Chertow GM: Diálisis en el tratamiento de la insuficiencia renal, cap. 336, p. 1822, en Harrison, Principios de medicina interna, 19ª ed.

Usted solicita el siguiente estudio para confirmar su sospecha:

• • Cultivo de líquido de diálisis

• • Radiografía abdominal

• • Colonoscopía

• • Laparotomía exploradora

Answer explanation

El diagnóstico de peritonitis asociada a diálisis peritoneal ambulatoria se basa en el análisis de líquido de diálisis centrifugado, enviándose para cultivo. Liu KD, Chertow GM: Diálisis en el tratamiento de la insuficiencia renal, cap. 336, p. 1822, en Harrison, Principios de medicina interna, 19ª ed.

Usted indica el siguiente manejo inicial:

• • Colocación de sonda nasogástrica

• • Ceftazidima

• • Lavado peritoneal

• • Ingreso a quirófano

Answer explanation

El tratamiento empírico de la peritonitis asociada a diálisis peritoneal se dirige hacia las especies de estafilococo y los bacilos gramnegativos (p. ej., cefazolina más una fluoroquinolona o una cefalosporina de tercera generación como ceftazidima). Liu KD, Chertow GM: Diálisis en el tratamiento de la insuficiencia renal, cap. 336, p. 1822, en Harrison, Principios de medicina interna, 19ª ed.

CASO CLINICO
Masculino de 7 años, quien es llevado a valoración por presentar desde hace más de 6 meses dolor esquelético, de predominio en las cuatro extremidades, asociado a talla baja. A la exploración, destaca que el paciente presenta deformidades óseas, con piernas en genu varum y rosario raquítico en tórax.

Usted sospecha el siguiente trastorno electrolítico:

• Hipofosfatemia

• • Hiperkalemia

• • Hiperfosfatemia

• • Hipokalemia

Answer explanation

Recuerda que la hipofosfatemia se puede presentar con hallazgos típicos de raquitismo que incluye la talla baja, el dolor óseo y las deformidades, incluyendo el genu varum y el rosario raquítico en tórax. Bringhurst FR: Metabolismo óseo y mineral en salud y enfermedad, cap. 423, p. 2454, en Harrison, Principios de medicina interna, 19ª ed.

Usted ubica el trastorno de transportadores renales en el siguiente segmento de la nefrona:

• • Túbulo proximal

• • Haz de His

• • Túbulo colector

• • Túbulo distal

Answer explanation

El trastorno de transportadores renales que condicionan el raquitismo hipofosfatémico se desarrolla en el túbulo proximal. Bringhurst FR: Metabolismo óseo y mineral en salud y enfermedad, cap. 423, p. 2454, en Harrison, Principios de medicina interna, 19ª ed.

¿Qué cambiarías de su tratamiento?

CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 65 años diagnosticado de insuficiencia cardiaca en tratamiento con IECAS, espironolactona y furosemida. En una analítica rutinaria presenta los siguientes resultados: Na 140 mEq/L, K 58 mEq/L, Ca 9 mEq/L, P 3.5 mEq/L.

• • Elevaría dosis de furosemida

• • Suspendería IECAS

• • Suspendería IECAS y espironolactona

• • Suspendería IECAS y furosemida

Answer explanation

El paciente presenta una hiperpotasemia leve. Los IECas y los diuréticos ahorradores de potasio son causas frecuentes de hiperpotasemia. Isselbacher, K. J. (1994). Harrison Principios de medicina interna.

De las siguientes afirmaciones, ¿Cuál es incorrecta?

• • Los diuréticos de asa, como la furosemida, inhiben el cotransporte de Cl, Na y K en la rama gruesa ascendente del asa de Henle.

• • Las tiazidas, como la hidroclorotiazida, inhiben el cotransporte de Cl, Na y K en la parte final de la porción gruesa de la rama ascendente y el principio del túbulo distal.

• • Los diuréticos ahorradores de potasio, como el amiloride, actúan en el túbulo distal y colector antagonizando la aldosterona.

• • Los diuréticos osmóticos, como el manitol, inhiben la reabsorción de agua en el túbulo proximal

Answer explanation

El amiloride es un diurético ahorrador de potasio que actúa bloqueando el intercambio entre Na y K, sin antagonizar a la aldosterona. Isselbacher, K. J. (1994). Harrison Principios de medicina interna.