As-tu peur d'aller à l'école à cause de certains élèves?

• Oui

• Non

• Parfois

As-tu déjà été victime de moqueries ou de remeurs ?

• Oui

• Non

• Parfois

Y a-t-il des élèves qui t'ignorent ou t'isolent exprès ?

• Oui

• Non

• Parfois

As-tu déjà eu tes affaires(livres, sac, vêtements) volée ou abîmées par d'autres ?

• Oui

• Non

• Parfois

T'es-tu déjà senti(e) humilié(e) en classe ou dans la cour par d'autres élèves ?

• Oui

• Non

• Parfois

Épreuves-tu de la tristesse, de l'anxiété, ou une perte de confiance après des interactions avec certains élèves ?

• Oui

• Non

• Parfois

Évites-tu certains endroits de l'école par peur de rencontrer ?

• Oui

• Non

• Parfois

Est-ce que tes relations avec tes amis ou ta famille sont affectées à cause de ce que tu vis à l'école ?

• Oui

• Non

• Parfois