pendokmentasian rm

Dalam sebuah rumah sakit, seorang pasien dengan diagnosis diabetes harus mendapatkan perawatan rutin. Apa yang sebaiknya dicatat dalam rekam medis pasien tersebut setiap kali melakukan kunjungan?

• Nama dokter yang bertugas

• Jenis obat yang diberikan

• Hasil pemeriksaan fisik dan lab

• Semua jawaban benar

Seorang pasien mengeluh tentang rasa sakit di perut. Dokter melakukan pemeriksaan dan mencatat temuan di rekam medis. Apa yang harus dicatat dalam rekam medis pasien ini?

• Gejala yang dilaporkan pasien

• Hasil pemeriksaan fisik

• Rencana tindak lanjut

• Semua jawaban benar

Pada saat pasien masuk ke unit gawat darurat dengan keluhan sesak napas, apa informasi awal yang paling penting untuk dicatat dalam rekam medis?

• Riwayat kesehatan keluarga

• Waktu kedatangan dan keluhan utama

• Golongan darah pasien

• Nama lengkap pasien

Seorang pasien menerima terapi fisik setelah operasi lutut. Apa yang perlu dicatat dalam rekam medis mengenai sesi terapi fisik?

• Nama terapis fisik

• Frekuensi dan durasi terapi

• Respon dan perkembangan pasien

• Semua jawaban benar

Dalam rekam medis pasien, manakah dari berikut ini yang termasuk informasi non-klinis yang perlu dicatat?

• Nama dan alamat pasien

• Hasil tes laboratorium

• Rencana perawatan medis

• Riwayat alergi

Pasien menjalani prosedur bedah. Apa yang perlu dicatat dalam rekam medis terkait prosedur ini?

• Jenis anestesi yang digunakan

• Hasil operasi

• Waktu mulai dan selesai operasi

• Semua jawaban benar

Seorang pasien diberikan obat baru untuk mengatasi infeksi. Apa yang penting dicatat dalam rekam medis terkait pemberian obat ini?

• Nama obat dan dosis

• Waktu pemberian obat

• Reaksi atau efek samping yang muncul

• Semua jawaban benar

Dalam rekam medis, apa yang harus dicatat jika pasien menolak pengobatan yang direkomendasikan?

• Alasan penolakan pasien

• Alternatif pengobatan yang ditawarkan

• Tanda tangan pasien yang menolak

• Semua jawaban benar

Apa tujuan utama dari pendokumentasian rekam medis?

• Memberikan dasar hukum dan perlindungan bagi tenaga medis

• Memastikan kontinuitas perawatan pasien

• Mengumpulkan data untuk penelitian dan statistik kesehatan

• Semua jawaban benar

Dalam pencatatan rekam medis, apa yang harus dilakukan jika terjadi kesalahan penulisan?

• Menghapus kesalahan dengan penghapus

• Menimpa kesalahan dengan tulisan baru

• Memberi garis pada kesalahan dan menulis koreksi di sampingnya dengan mencantumkan inisial dan tanggal koreksi

• Mengganti seluruh halaman yang salah