Expediente Clínico

Es el conjunto de información ordenada y detallada que recopila cronológicamente todos los aspectos relativos a la salud de un paciente en un periodo determinado de su vida.

• Historia Clínica

• Expediente Clínico

• Nota de Evolución

• Consentimiento Informado

¿Norma Oficial Mexicana que establece los criterios que deben cumplirse con respecto del Expediente Clínico?

• NOM-040-SSA2-2004

• NOM-013-SSA2-2006

• NOM-040-SSA2-2004

• NOM-004-SSA3-2012

Documentos escritos, signados por el

paciente o su representante legal o familiar más cercano en vínculo, mediante los cuales

se acepta un procedimiento médico o quirúrgico con fines diagnósticos, terapéuticos,

de rehabilitación, paliativos o de investigación, una vez que se ha recibido información de

los riesgos y beneficios esperados para el paciente.

• Expediente Clínico

• Nota de Evolución

• Consentimiento Informado

• Historia Clínica

Juicio médico basado en los signos, síntomas y demás datos sobre

el probable curso, duración, terminación y secuelas de una enfermedad.

• Diagnóstico

• Pronóstico

• Tratamiento

• Nota de Evolución

Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales:

• Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente.

• Razón y denominación social del propietario o concesionario

• Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la

  institución a la que pertenece.

• CURP y RFC del paciente.

Cuando en un mismo establecimiento para la

atención médica, se proporcionen varios servicios, deberá integrarse un solo expediente

clínico por cada paciente, en donde consten todos y cada uno de los documentos

generados por el personal que intervenga en su atención.

• Falso

• Verdadero

El objetivo de la norma para el expediente clínico es establecer los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en:

• la elaboración e integraciòn

• uso, manejo y conservación

• propiedad y titularidad

• confidencialidad

La Nota de Evolución deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente

ambulatorio, de acuerdo con el estado clínico del paciente y describirá lo siguiente:

• Evolución y actualización del cuadro clínico.

• Signos vitales.

• Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y

  tratamiento que hayan sido solicitados previamente.

• Diagnósticos o problemas clínicos, Pronóstico,

  Tratamiento e indicaciones médicas.

Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios

médicos que los genera, cuando éste, no dependa de una institución.

• Verdadero

• Falso

Menciona los apartados de la Historia Clínica: