Klausul Administrasi Klaim JKN

Regulasi yang mengatur administrasi klaim JKN yaitu

• Per BPJS Kesehatan No 7 Tahun 2018

• Permenkes No 27 Tahun 2014

• Per BPJS Kesehatan No 19 tahun 2023

• Perpres No 82 Tahun 2016

Berikut termasuk kelengkapan berkas klaim Rawat Inap yaitu

• Billing Tagihan

• Surat Perintah Rawat Inap

• Hasil Pemeriksaan Patologi Anatomi pada operasi pengangkatan tumor

• Semua benar

Kelengkapan berkas klaim umum yaitu

• SPTJM

• SEP

• Hasil Lab

• Laporan Tindakan

Fasilitas Kesehatan yang termasuk dalam FKRTL yaitu

• Klinik Pratama

• Klinik Utama

• RS Kelas D Pratama

• Puskesmas Madya

Pada penerimaan berkas klaim, diketahui resume medis diagnosa dan prosedur yang dicatatkan oleh Dokter menggunakan Bahasa ICD maka pengajuan klaimnya akan:

• Ditolak

• Diterima

• Dilanjut verifikasi klaim

• Didispute

Yang termasuk klaim Non INA CBG FKRTL yaitu

• Ambulan, Kruk, Obat alteplase

• KB Suntik, ANC, Ambulan

• Kacamata, Obat deferoksamin, Albumin

• Obat Kronis, Bag Darah, pemeriksaan EGFR

Penggantian Biaya Pelayanan Kesehatan pada Program JKN diatur pada regulasi

• Permenkes No 3 Tahun 2023

• Permenkes No 28 tahun 2014

• Permenkes No 21 tahun 2021

• Permenkes No 76 Tahun 2018

Proses pengelolaan klaim JKN pada layer pertama adalah

• Verifikasi Klaim

• Verifikasi Paska Klaim

• Audit Medis

• Pemeriksaan Klaim oleh Tim PK JKN Faskes

Berikut yang bukan kelengkapan administrasi klaim obat kronis yaitu

• SEP

• Hasil Lab LDL pada obat simvastatin

• Billing obat

• Fotocopy KTP

Berikut adalah aksi klaim dalam proses verifikasi yang tepat

• Layak, Pending, tidak sesuai

• Layak, Tidak Layak, Dispute

• Pending, Batal klaim, Layak

• Sesuai, Tidak Sesuai, Otover