Apakah aku korban perundungan?

Apakah kamu pernah dekat denganseseorang secara virtual kemudian diamembeberkan informasi personalmu?

• Tidak Pernah

• Jarang

• Kadang-Kadang

• Sering

• Selalu

Apakah orang lain menjadikan penampilanmu sebagai candaan?

• Tidak Pernah

• Jarang

• Kadang-Kadang

• Sering

• Selalu

Apakah kamu merasa terasing di sekolah?

• Tidak Pernah

• Jarang

• Kadang-Kadang

• Sering

• Selalu

Apakah orang lain menyebarkan rumor atau informasi yang tidak benar tentangmu?

• Tidak Pernah

• Jarang

• Kadang-Kadang

• Sering

• Selalu

Apakah kamu pernah merasa takut ketika mengakses dunia maya?

• Tidak Pernah

• Jarang

• Kadang-Kadang

• Sering

• Selalu

Apakah orang lain pernah menyakitimu secara tertulis dan langsung melalui pesan digital atau media sosial?

• Tidak Pernah

• Jarang

• Kadang-Kadang

• Sering

• Selalu

Apakah kamu pernah diejek dalam media digital atau orang lain pernah mempositing sesuatu yang membuatmu marah?

• Tidak Pernah

• Jarang

• Kadang-Kadang

• Sering

• Selalu

Apakah kamu merasa kuatir atau depresiketika kamu berhadapan dengan orangyang menyakitimu?

• Tidak Pernah

• Jarang

• Kadang-Kadang

• Sering

• Selalu

Apakah kamu mengalami sakit kepalaatau sakit perut sebelum kamu bertemudengan orang yang pernah melukaimu?

• Tidak Pernah

• Jarang

• Kadang-Kadang

• Sering

• Selalu

Apakah kamu pernah dipanggil dengansebutan yang membuatmu kesal?

• Tidak Pernah

• Jarang

• Kadang-Kadang

• Sering

• Selalu