CEFALEIAS - SESSÂO CLINICA 6

1-      Um paciente de 40 anos refere crises de cefaleia há 20 anos, cerca de uma a duas vezes por mês, com duração de seis a oito horas. Descreve a cefaleia como hemicraniana, pulsátil, com fono e fotofobia, ocasionalmente com vômitos e, cerca de duas vezes por ano, precedida por queixas visuais (escótomas e turvação visual). A resposta a analgésicos convencionais e anti-inflamatórios é pobre. Qual seria a melhor opção terapêutica para esse paciente?

• A) Sumatriptano precocemente nas crises de cefaleia ou das queixas visuais.

• B) Amitriptilina 10 mg à noite.

• C) Propranolol 40 mg duas vezes por dia.

• D) Topiramato precocemente nas crises de cefaleia ou das queixas visuais.

• E) Verapamil 120 mg/dia.

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Gabarito: A

O tratamento da migrânea pode ser feito com analgésicos simples ou associação de analgésicos simples e anti-inflamatórios. Essa abordagem habitualmente é suficiente em casos leves. Em quadro mais intensos podemos considerar o uso de triptanos (como o sumatriptano) ou derivados do ergot. Propranolol, topiramato e amitriptilina seriam alternativas para abordagem profilática, e não abortiva. Verapamil, antagonista de canal de cálcio, também pode ser utilizado, mas tem efeito mais as evidências são menos robustas - do contrário, ele é o fármaco de escolha na profilaxia da cefaleia em salvas.

   2- Mulher, 67 anos de idade, em consulta de rotina na Unidade Básica de Saúde, refere cefaleia há 02 meses, progressiva, atualmente de moderada intensidade, holocraniana, sem foto ou fonofobia. Refere crises esporádicas de cefaleia no passado e tratamento para hipertensão arterial. Encontra-se em acompanhamento em serviço terciário por nódulo pulmonar. Apresenta exame neurológico normal. Com base nessa história, qual é a conduta?

• A) Solicitar avaliação oftalmológica para afastar presbiopia, comum nessa faixa etária e associada à cefaleia.

• B) Solicitar exame de imagem (tomografia ou ressonância de crânio) para afastar causas secundárias de cefaleia.

• C) Iniciar tratamento profilático para cefaleia primária tensional, tendo em vista ausência de critérios para caracterizar como migrânea.

• D) Solicitar exame de imagem (ultrassom Doppler de vasos cervicais) para afastar obstrução das artérias carótidas como etiologia da cefaleia.

• E) Encaminhar para serviço terciário devido a possibilidade de Síndrome do desfiladeiro torácico, caracterizada pela cefaleia e nódulo pulmonar.

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GABARITO: B

As cefaleias, na imensa maioria das vezes, são primárias (tensional, migrânea etc); ter uma causa secundária, como neoplasia, AVCH, infecção é incomum! No entanto, se alguma dessas causas estiver presente, é fundamental definirmos o diagnóstico com clareza. Por conta disso, na prática, lançamos mão de informações que possam aumentar a probabilidade de existir uma causa secundária, e nesses casos consideraremos investigação específica. Alguns exemplos são: - Primeira crise, dor com início repentino, abrupto, sem febre, caracterizadas como "a pior dor da vida"; - Mudança no padrão de dores de cabeça, nos pacientes que apresentam cefaleia recorrentes, há um histórico de dor de cabeça anterior, mas com alteração na frequência da crise, gravidade ou características clínicas; - Dor de cabeça começando em idades incomuns, menores de 5 anos, e maiores de 50 anos de idade; - Sintomas sistêmicos (febre, perda de peso) ou fatores de risco secundários (HIV, câncer gravidez); - Início da dor de cabeça associadas a síncope, esforços, atividade sexual ou manobras de Valsava; - Cefaleia que acorda o paciente; - Sintomas neurológicos ou sinais anormais (confusão, deterioração do estado de alerta ou consciência), com sinais de irritação meníngea, Babinski, fundo de olho com Papiledema; Como a paciente do quadro clínico apresenta um dos sinais de alerta faz-se necessária a realização de exame de imagem (tomografia ou ressonância de crânio) para afastar causas secundárias de cefaleia.

    3) Em uma consulta na UBS, Lívia relata que sua pressão, apesar de estar fazendo o tratamento adequadamente, não está controlada; quando mede, às vezes, está 15 x 10, e outras vezes, 16 x 9. Fala que ela sabe que esses valores são altos e os relaciona a uma dor de cabeça na nuca. Conta que tem dor de cabeça frequentemente, que vai e volta algumas vezes no mês. A dor parece apertar a nuca e, por vezes, desce para ombros, algumas vezes dói moderadamente e, de vez em quando, dói muito, fazendo com que ela não consiga ajeitar a sua própria casa ao chegar do trabalho no final da tarde. Toma dipirona em todas ocasiões em que sente a dor, isso acontece em torno 1-2 vezes por semana, no máximo, 6 vezes no mês. Nega qualquer outro sintoma que acompanhe, exceto a pressão alterada. Hoje está com dor leve atrás da cabeça, sem qualquer outro sintoma. No exame físico, não havia qualquer alteração, e a PA era de 126 x 86 mmHg. Considerando o caso apresentado, assinale a alternativa que descreve, corretamente, o diagnóstico e o tratamento.

• A) É uma cefaleia secundária, e há necessidade de revisar os medicamentos para hipertensão arterial sistêmica para diminuir a pressão.

• B) É uma cefaleia primária, que exige tratamento profilático com antidepressivos, dose baixa e uso de exames de imagem.

• C) É uma cefaleia primária, que é tratada com anti-inflamatório não esteroidal associado e medidas não farmacológicas, por exemplo, massagem.

• D) É uma cefaleia crônica diária; deve-se suspender a medicação de uso frequente e pedir diário da dor, com retorno em 15 dias.

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GABARITO: C
Questão clássica sobre o tratamento de um dos principais tipos de cefaleia primária... Vamos descrever e resumir o quadro clínico da paciente... uma cefaleia bilateral, na região da nuca, com irradiação para ombro, de intensidade moderada com aparente melhora após uso de dipirona. A cefaleia descrita é típica de cefaleia tensional episódica, caracterizada por uma dor leve a moderada, geralmente em pressão ou aperto, localizada na região occipital, frontal e/ou temporal bilateralmente, com irradiação para ombros, sem outros sintomas associados como náusea, vômitos ou fotofobia/fonofobia (ou com sintomas leves isolados) e que não é agravada por atividades físicas rotineiras. Vamos relembrar que a cefaleia pode ser primária, quando não há uma causa específica (ex. enxaqueca e cefaleia tensional) ou secundária, quando a cefaleia é sintoma de alguma outra doença (ex. meningite, hemorragia suaracnoidea, trombose venosa central e etc). E o tratamento da cefaleia tensional? O tratamento de primeira linha para cefaleia tensional inclui medidas farmacológicas, como anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) ou analgesia simples, e não farmacológicas, como massagem, técnicas de relaxamento e manejo do estresse. Profilaxia está indicada se mais de 10 episódios no mês ou de, pelo menos, 15 episódios no mês por três meses. A medicação de escolha é a amitriptilina, mas a venlafaxina também seria uma opção. A cefaleia descrita na questão não sugere uma cefaleia secundária e, embora a paciente tenha hipertensão arterial sistêmica, a cefaleia não é secundária a essa causa pois a PA está controlada no momento (A - incorreta). Nesse momento não é necessária a realização de tratamento profilático e nem o uso de exames de imagem (B - incorreta). A cefaleia descrita não preenche critérios para uma cefaleia crônica que requer ocorrência de cefaleias em 15 ou mais dias por mês, durante mais de três meses (D - incorreta). Dessa forma, apenas a alternativa C responde à questão.

4- Mulher, 24 anos, vai ao consultório referindo que há 4 meses apresenta cefaleia unilateral, latejante, com fotofobia e náuseas. Melhora com uso de dipirona e piora ao subir escadas. Tem tido 2 episódios/semana, que chegam a durar cerca de 6 horas e já atrapalham suas atividades de trabalho. Tem histórico de alguns episódios de broncoespasmo em vigência de quadros gripais e já fez cirurgia de apendicectomia. Menstruação regular. Ao exame: IMC (índice de massa corpórea): 27kg / m2; PA: 130x80; nuca livre, sem sinais neurológicos focais. Analise as assertivas a seguir e marque a alternativa com hipótese diagnostica e tratamento mais adequados ao caso:

• A) Migrânea, sendo indicado propranolol como profilaxia e triptano quando dor intensa.

• B) Cefaleia tensional, sendo indicado amitriptilina como profilaxia e ciclobenzaprina nas crises álgicas.

• C) Migrânea, com uso de Topiramato como profilaxia e naproxeno em crises esporádicas.

• D) Cefaleia tensional, podendo ser utilizada fluoxetina para profilaxia e dipirona nas crises de dor.

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Gabarito: C

Questão bem interessante sobre diagnóstico diferencial de cefaleias primárias e o tratamento direcionado. Nosso foco aqui será diferenciar a migrânea da cefaleia tensional e encontrar o melhor fármaco de profilaxia de crises e abortivo anticrise baseado nos dados clínicos apresentados. Mulher jovem não é o que chama atenção, mas sim o fato de ser acompanhado de fotofobia e náuseas, além de piorar com esforço físico (ao subir escadas) e ser incapacitante. Essas são características migranosas (alternativas B e D - incorretas). Lembre que a cefaleia tensional não costuma piorar com esforço físico e nem ser incapacitante para atividades diárias. O ponto agora é definir se a migrânea tem indicação de fármaco para profilaxia de crises. A presença de 3 ou mais crises por mês, crises incapacitantes e falha ou contraindicação ao tratamento anticrise indicam a profilaxia. A paciente se encaixa nessas características, agora a escolha do fármaco vai depender se o paciente pode ou não usar cada medicação e quem vai definir isso é o quadro clínico. O fato da paciente apresentar broncoespasmo com quadros gripais denota possível quadro asmático, o que pode ser exacerbado belo betabloqueador (alternativa A - incorreta) e, por isso vamos optar por outras alternativas como Amitriptilina, Venlafaxina, Valproato, Topiramato, Verapamil e Flunarizina. Mesmo com profilaxia, o paciente pode apresentar escapes de dor e, por isso os fármacos anticrises ficam como abortivos e podem ser escolhidos dentre os Triptanos, Analgésicos simples ou AINEs e a Metoclopramida.

5- Mulher, 76 anos de idade, procura atendimento na UBS por episódios de dor intensa em hemiface esquerda, principalmente em região maxilar e de mandíbula, graduando até 8/10 na escala de dor. O quadro se repete há 3 anos, associado a sensação de choques e é precipitado pela mastigação ou frio. Tem hipertensão arterial sistêmica, em uso de hidrocloratiazida e enalapril. Ao exame, apresenta-se em bom estado geral, com sinais vitais estáveis, com alodínia térmica em hemiface esquerda. Demais exames segmentares sem alterações. Considerando o caso clínico descrito, indique o diagnóstico mais provável:

• A) Nevralgia do nervo facial.

• B) Nevralgia do nervo trigêmeo.

• C) Cefaleia em salvas.

• D) Arterite de células gigantes.

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GABARITO: B

A nevralgia do trigêmeo geralmente ocorre em indivíduos na meia-idade e em idosos e é mais comum nas mulheres. Nesses casos a dor facial geralmente é unilateral, intensa e ocorre nos lábios, gengivas, bochechas e queixo. Uma característica importante dessa condição é que o paciente não apresenta perda sensitiva ao exame físico. A dor geralmente se apresenta com pontadas/choques recorrentes, com duração de 1 segundo a 2 minutos. A dor pode ser espontânea ou desencadeada por toque, frio, vento e ato de falar, sorrir ou mastigar (B correta). A incorreta: a inflamação do nervo facial causa a paralisia de Bell. Nesses casos os pacientes geralmente apresentam fraqueza ou paralisia dos músculos faciais. Alguns pacientes podem apresentar dor retro-ocular, perda unilateral do paladar e hiperacusia. C incorreta: na cefaleia em salvas os pacientes geralmente apresentam dor excruciante na região periorbitária. É recorrente e tem duração de 15 minutos a 3 horas. Acompanham a dor no lado afetado: rinorreia, congestão conjuntival, edema periorbitário e lacrimejamento. D incorreta: na arterite de células gigantes os pacientes podem apresentar fadiga, mal-estar, perda ponderal, febre, cefaleia (principalmente na região temporal), claudicação da mandíbula e complicações visuais, como amaurose fugaz, perda visual permanente e diplopia. Ao exame físico podemos encontrar artéria temporal palpável, espessada, irregular e dolorosa.

6- Homem, 41 anos de idade, procura atendimento ambulatorial porque há 2 anos tem cefaleia frontotemporal bilateral, em peso, de moderada intensidade, que dura cerca de 10 horas, sem sintomas associados. Os episódios se tornaram cada vez mais frequentes e estão ocorrendo cerca de 20 dias por mês. Ao exame clínico, nota-se hipertonia muscular no trapézio e pontos de gatilho de dor na cervical. Entre os tratamentos profiláticos propostos abaixo, o melhor para este paciente é:

• A) Indometacina.

• B) Carbamazepina.

• C) Atenolol.

• D) Sumatriptano.

• E) Amitriptilina.

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GABARITO: E

Temos aqui uma questão clássica de cefaleias. A questão nos apresenta um homem, de meia idade, com cefaleia há 2 anos, localizada na região fronto-temporal bilateral, com característica em peso e intensidade moderada. O principal diagnóstico aqui é CEFALEIA TENSIONAL. O quadro clínico clássico desse tipo de cefaleia é: - Localização: região frontal, occipital e/ou temporal. - Qualidade da dor: em aperto, opressiva. - Extensão: bilateral. - Associação: fotofobia ou fonofobia ou náuseas. - Intensidade: leve a moderada que não impede atividades diárias. - Duração: horas a dias. O tratamento medicamentoso é realizado por meio de analgesia simples ou anti-inflamatórios no episódio agudo da cefaleia. Profilaxia está indicada se mais de quinze episódios no mês. A medicação de escolha é a amitriptilina, mas a venlafaxina também seria uma opção. (item E correto). ITEM A INCORRETO: A indometacina é um anti-inflamatório não esteróide e seria uma opção no contexto de crise aguda, mas não de profilaxia. ITEM B INCORRETO: Carbamazepina é um anticonvulsivante que possui indicação para tratamento no Transtorno Afetivo Bipolar, mas não possui indicação no contexto de cefaleia tensional. ITEM C INCORRETO: Atenolol é uma opção de profilaxia na Migrânea. ITEM D INCORRETO: Sumatriptano é uma opção de tratamento na crise aguda de Migrânea.

7- A cefaleia é um dos motivos de consulta mais prevalentes na atenção primária à saúde. Sobre as cefaleias, marque a alternativa correta:

•    A) Os critérios diagnósticos de migrânea sem aura incluem: localização unilateral, caráter pulsátil, intensidade moderada ou forte e o não agravamento por atividade física rotineira.

•  B) A ergotamina deve ser utilizada no tratamento na migrânea com incapacidade leve à moderada, sendo a medicação que apresenta maior evidência de efetividade.

• C) São características encontradas na cefaleia atribuída à arterite temporal: início da cefaleia após os 30 anos de idade, maior incidência em homens do que em mulheres, Velocidade de Hemossedimentação (VHS) elevada e melhora da dor pela inalação de oxigênio

• D) A cefaleia tensional é o tipo mais comum de cefaleia primária, podendo apresentar dolorimento pericraniano, que aumenta com a intensidade da cefaleia.

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GABARITO: D

A Enxaqueca é um distúrbio de ataques recorrentes. A dor de cabeça da enxaqueca é muitas vezes, mas nem sempre unilateral e tende a ter um caráter pulsátil. As características associadas podem incluir náuseas, vômitos, fotofobia, fonofobia ou osmofobia durante as crises. Os fatores desencadeantes da enxaqueca podem incluir estresse, alterações nos níveis de estrogênio, distúrbios do sono etc. A enxaqueca ou migrânea é classicamente dividida em COM AURA X SEM AURA. A aura são sintomas que podem tanto preceder, quanto aparecer durante a enxaqueca. Esses sintomas são reversíveis e podem se manifestar de diversas formas, sendo as auras mais comuns as visuais. A International Classification of Headache Disorders, 3rd edition.(ICHD) define o diagnóstico da migrânea sem aura da seguinte forma: - (A) Pelo menos cinco ataques preenchendo os critérios B a D - (B) Crises de cefaleia com duração de 4 a 72 horas (não tratadas ou tratadas sem sucesso) - (C) A cefaleia tem pelo menos duas das seguintes características: Localização unilateral; Qualidade pulsante; Intensidade de dor moderada ou intensa; Agravamento por ou causando evitação de atividade física rotineira (por exemplo, caminhar ou subir escadas) - (D) Durante a cefaleia, pelo menos uma das seguintes situações: Náuseas, vômitos ou ambos; Fotofobia e fonofobia - (E) Não melhor explicado por outro diagnóstico de ICHD-3 Logicamente não precisa decorar os critérios diagnósticos de forma tão restrita quanto foi esmiuçado acima, pois em provas de acesso direto, basta perceber o "jeitão" que a questão descreve a migrânea, que estará associada às condições acima. Ao analisarmos a Letra A, podemos perceber que manifestações tipicamente presentes na migrânea não foram descritos (letra A - incorreta). A Letra B menciona a ergotamina como opção na migrânea leve a moderada. Essa alternativa está incorreta, pois a ergotamina, embora posa haver resultado, é indicada como OPÇÃO em casos graves e refratários, em especial, a diidroergotamina, pois a ergotamina pode piorar os sintomas de náuseas e vômitos. A Arterite Temporal ou Arterite de Células Gigantes (AGC) tem o sintoma da cefaleia como uma apresentação comum, ocorrendo em mais de dois terços dos pacientes. O maior fator de risco para o desenvolvimento da ACG é o envelhecimento. A doença quase nunca ocorre antes dos 50 anos, e sua incidência aumenta progressivamente a partir daí, atingindo seu pico entre os 70 e 79 anos, com mais de 80% dos pacientes com mais de 70 anos de idade. A qualidade da cefaleia na ACG, além da eventual queixa específica de sensibilidade do couro cabeludo ao toque e localizam-se sobre as têmporas, mas também podem ser frontais, occipitais, unilaterais ou generalizadas (Letra C - incorreta). A cefaleia tensional é a cefaleia primária mais comum e tem a apresentação típica de uma cefaleia de intensidade leve a moderada, bilateral, não latejante, sem outras outros sintomas associados. O desconforto também pode envolver frequentemente o pescoço, principalmente em região cervical posterior, e a mandíbula

8-Na Cefaleia do tipo tensional episódica, ocorre cefaleia em pressão, holocraniana de leve a moderada intensidade, podendo beneficiar-se com atividade física. Aparece geralmente no fim do dia, durando de 30 minutos a sete dias. Está correto que

• A) Não pode haver foto e/ou fonofobia, náuseas e vômitos estão ausentes. O exame neurológico é normal, hipertonia e hiperestesia da musculatura pericraniana podem estar presentes.

• B) Pode haver foto e/ou fonofobia, mas náuseas e vômitos estão ausentes. O exame neurológico é anormal, hipertonia e hiperestesia da musculatura pericraniana podem estar presentes.

• C) Pode haver foto e/ou fonofobia, mas náuseas e vômitos estão presentes. O exame neurológico é normal, hipertonia e hiperestesia da musculatura pericraniana podem estar presentes.

• D) Pode haver foto e/ou fonofobia, mas náuseas e vômitos estão ausentes. O exame neurológico é normal, hipertonia e hiperestesia da musculatura pericraniana podem estar presentes.

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GABARITO: D

A cefaleia do tipo tensional episódica é definida como: cefaleia em pressão, holocraniana, de leve a moderada intensidade, podendo beneficiar-se com atividade física, aparece geralmente no fim do dia, durando de 30 minutos a sete dias. Pode haver foto e/ou fonofobia, mas náuseas e vômitos estão ausentes. O exame neurológico é normal, hipertonia e hiperestesia da musculatura pericraniana podem estar presentes. Esse é um tipo de cefaleia primária, portanto de baixa gravidade e não costuma haver necessidade de encaminhar o paciente para um especialista ou para realização de exames complementares. A abordagem terapêutica se dá com mudanças do estilo de vida e analgesia simples.

9- Uma mulher de 27 anos de idade foi admitida na observação devido à cefaleia bilateral, pulsátil, com fotofobia e náuseas, iniciada há uma hora, sem melhora com paracetamol via oral. Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta a prescrição mais adequada.

• A) tramadol, sumatriptano e ondansetrona

• B) tramadol, codeína e ibuprofeno

• C) morfina, metoclopramida e ibuprofeno

• D) clorpromazina, morfina e metoclopramida

• E) metoclopramida, ibuprofeno e sumatriptano

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GABARITO: E

A questão traz o caso de uma paciente jovem e hígida com cefaleia pulsátil, associada a fotofobia e refratária a analgesia com paracetamol. Entende-se que o diagnóstico mais provável desta paciente é de crise de migrânea, a famosa enxaqueca. A dor da enxaqueca precisa vir acompanhada de ao menos 2 de 4 características (unilateral, pulsátil, moderada a intensa e piora com o esforço). Quanto ao manejo medicamentoso da enxaqueca, recomenda-se: - Administrar analgésico e AINE, principalmente dipirona e cetoprofeno - Caso haja náuseas associadas, administrar antiemético, sendo a metoclopramida um dos principais e com melhor resultado - Caso não haja melhora, associar triptano (como sumatriptano) - O corticoide pode ser usado para prevenir recorrência da crise em cenários de crise muito seveea(ex: dexametasona) Um ponto muito importante que deve ser considerado é que os opioides NÃO fazem parte do manejo farmacológico da enxaqueca e podem até mesmo piorar a crise. Vamos à análise de cada uma das alternativas: 1) INCORRETA. Sumatriptano e ondansetrona fazem parte do arsenal terapêutico, mas o tramadol (um opioide) não. 2) INCORRETA. Tramadol e codeína são opioides e devem ser evitados. 3) INCORRETA. Deve-se evitar o uso de opioides como a morfina. 4) INCORRETA. A morfina não está indicada como analgesia de primeira linha na enxaqueca

10- Mulher de 30 anos procura atendimento no posto de saúde devido a episódios de cefaleia holocraniana em aperto, desde os 20 anos. Durante os episódios, a paciente deixa de fazer atividades cotidianas, assim como prefere ficar em seu quarto com janela fechada e sem barulho. Ao tentar fazer atividade física durante os episódios, relata piora dos sintomas com dor pulsátil em região temporal. Nega vômitos durante os episódios. Se não tomar analgésicos, a paciente refere que fica até dois dias com dor. Faz uso de paracetamol 1 grama durante os episódios e, em algumas ocasiões, faz uso deste medicamento mais de duas vezes ao dia . Nos últimos meses, apresenta em média 8 crises ao mês. É portadora de Asma e tem exame físico e neurológico normais. Qual das medicações a seguir deve ser utilizada na paciente acima para diminuir a ocorrência de crises de cefaleia?

• A) Topiramato

• B) Naratriptano

• C) Propranolol

• D) Dipirona

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GABARITO: A

Apesar de a cefaleia ser em aperto, as características sugerem migrânea como a causa da dor. Aqui, pede-se a medicação profilática mais adequada, a que vai impedir as crises de ocorrerem. A paciente é asmática, o que nos impede de sugerir propranolol como medicação, o que invalida a alternativa C. Naratriptano e dipirona são analgésicos, e o uso crônico pode levar a cronificação da cefaleia. Logo, as alternativas B e D estão erradas. Topiramato é medicação nível 1A de evidência para enxaqueca, e é a melhor opção aqui.