WorksheetsPerdir 24 Tahun 2020
Total questions: 15
Worksheet time: 7mins
Pedoman Verifikasi Paska Klaim dan Audit Administrasi Klaim Pelayanan Kesehatan diatur dalam:
Peraturan Direksi Nomor 22 Tahun 2020
Peraturan Direksi Nomor 24 Tahun 2020
Peraturan Direksi Nomor 32 Tahun 2020
Peraturan Direksi Nomor 34 Tahun 2020
Proses Verifikasi Paska Klaim dan Audit Administrasi Klaim dilakukan melalui pendekatan utilization review. Jenis utilization review yang digunakan dalam pedoman tersebut adalah:
Prospective review
Concurrent review
Retrospective review
Claim review
Proses menguji kebenaran, validitas, dan akurasi terhadap klaim yang sudah dibayarkan kepada Fasilitas Kesehatan secara rutin adalah pengertian dari:
Verifikasi
Verifikasi klaim
Verifikasi pelayanan
Verifikasi paska klaim
Pelaksana verifikasi paska klaim sesuai Peraturan Direksi Nomor 24 Tahun 2020 adalah:
Verifikator Penjaminan Manfaat
Staf Utilisasi Pelayanan Kesehatan dan Anti Fraud
Verifikator Penjaminan Manfaat dan Staf Utilisasi Pelayanan Kesehatan dan Anti Fraud
Case Manager
Yang bukan kriteria kasus yang dapat dijadikan bahan verifikasi paska klaim adalah:
Kasus yang tidak sesuai dengan regulasi
Kasus yang bersumber dari whistle blowing system
Kasus yang merupakan red flag dari tools deteksi kecurangan
Kasus yang menjadi dispute klaim
Register data verifikasi paska klaim dibuat oleh Staf Utilisasi Pelayanan Kesehatan dan Anti Fraud pada saat:
Persiapan melakukan verifikasi paska klaim
Proses verifikasi paska klaim
Konfirmasi hasil verifikasi paska klaim
Tindak lanjut hasil verifikasi paska klaim
Pelaksanaan verifikasi paska klaim oleh Kantor Cabang dilakukan secara berkala setiap:
Tiga bulan sekali terhadap seluruh fasilitas kesehatan
Setiap saat diperlukan terhadap seluruh fasilitas kesehatan
Satu bulan pembebanan sebelumnya per masing-masing fasilitas kesehatan
Satu bulan pembebanan sebelumnya terhadap fasilitas kesehatan yang berbiaya besar
Dalam proses pelaksanaan verifikasi paska klaim, Kantor Cabang dapat melakukan konfirmasi untuk memastikan ketidaksesuaian pembayaran klaim. Konfirmasi tidak diperkenankan dilakukan kepada:
Pihak manajamen FKTP
Pihak manajemen FKRTL
DPJP
Peserta
Apabila dalam 7 (tujuh) hari kerja Fasilitas Kesehatan tidak memberikan tanggapan tertulis atas hasil verifikasi paska klaim, apa yang harus dilakukan oleh Kantor Cabang?
Memberikan surat reminder atas hasil verifikasi paska klaim
Melakukan pembayaran kekurangan atau pengembalian kelebihan biaya pelayanan kesehatan sesuai hasil verifikasi paska klaim
Melakukan eskalasi hasil verifikasi paska klaim ke Kedeputian Wilayah
Melakukan eskalasi hasil verifikasi paska klaim ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Berikut adalah inisiasi dilakukannya audit administrasi klaim, kecuali:
Ditemukan kasus yang menimbulkan pola perilaku baru dari fasilitas kesehatan yang berpotensi adanya ketidaksesuaian yang tidak terdeteksi pada fitur aplikasi verifikasi
Ditemukan adanya indikasi penyalahgunaan pelayanan kesehatan di Fasilitas Kesehatan dari hasil verifikasi paska klaim
Ditemukan adanya indikasi penyalahgunaan pelayanan kesehatan di Fasilitas Kesehatan dari hasil utilization review
Adanya permintaan penyelidikan khusus terhadap kasus atau data tertentu pada periode waktu tertentu dari auditor internal, auditor eksternal, dan/atau pihak lain yang berwenang
Audit administasi klaim dilaksanakan oleh:
Verifikator Penjaminan Manfaat
Staf Utilisasi Pelayanan Kesehatan dan Anti Fraud
Case Manager
Tim Pencegahan Kecurangan JKN Kantor Cabang
Laporan hasil audit administrasi klaim berisi paling sedikit:
Ada tidaknya penyalahgunaan pelayanan kesehatan yang disengaja dan berdampak pada pembiayaan Jaminan Kesehatan
Rekomendasi pemulihan kerugian dan/atau perbaikan kualitas klaim yang diajukan ke BPJS Kesehatan
a dan b benar
a dan b salah
Apabila dalam waktu paling lambat 7 (tujuh) hari kerja Fasilitas Kesehatan tidak memberikan tanggapan tertulis atas hasil audit administrasi klaim, apa yang harus dilakukan oleh Kantor Cabang?
Dilakukan pengembalian kelebihan biaya pelayanan kesehatan yang dinyatakan dengan BA Hasil Audit Administrasi Klaim
Masih ada waktu 7 (hari) kerja lagi sebelum dilakukan pengembalian kelebihan biaya pelayanan kesehatan
Menyampaikan laporan tertulis kepada Tim Pencegahan Kecurangan JKN Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Menyampaikan laporan tertulis kepada Tim Pencegahan Kecurangan JKN Kedeputian Wilayah
Penyamapaian laporan tertulis kepada Tim Pencegahan dan Penanganan Kecurangan Dinas Kesehatan Provinsi dilakukan apabila:
Dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sejak penyampaian laporan atas hasil audit administrasi klaim belum mendapatkan tindak lanjut dari Tim Pencegahan Kecurangan JKN Fasilitas Kesehatan
Dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sejak penyampaian laporan atas hasil audit administrasi klaim belum mendapatkan tindak lanjut dari Tim Pencegahan Kecurangan JKN Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Dalam waktu paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja sejak penyampaian laporan atas hasil audit administrasi klaim belum mendapatkan tindak lanjut dari Tim Pencegahan Kecurangan JKN Fasilitas Kesehatan
Dalam waktu paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja sejak penyampaian laporan atas hasil audit administrasi klaim belum mendapatkan tindak lanjut dari Tim Pencegahan Kecurangan JKN Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Yang bukan merupakan tindak lanjut hasil verifikasi paska klaim oleh Kedeputian Wilayah adalah:
Menerima laporan kegiatan verifikasi paska klaim yang dilakukan
Melakukan pemutakhiran logika aplikasi verifikasi
Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap kegiatan dan hasil verifikasi paska klaim
Menindaklanjuti hasil verifikasi paska klaim yang tidak selesai di Kantor Cabang
