CARMEN Y GRACIA

NO ES TDAH TODO LO QUE PARECE

CASO CLÍNICO INTERACTIVO

Carmen Abreu Fernández - R2 Pediatría HUVR

María de Gracia Buzón Pérez - R2 Pediatría HUVR

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1ª CONSULTA

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• Niña de 11 años sin AP de interés, que
acude tras ser valorada por psicólogo
privado por síntomas de inatención,
inquietud y disminución del rendimiento
escolar.

• El psicólogo diagnostica de probable
TDAH subtipo inatento y recomienda
terapia con metilfenidato.

Multiple Choice

Pregunta 1. ¿Qué harías a continuación?

• No me creo el diagnóstico. Ahora se sobrediagnostica el TDAH y no todos los niños son hiperactivos.

• Realizo anamnesis, exploración física completa y escalas de valoración.

• Doy pautas educacionales a los padres para que aprendan a manejar mejor a su hija.

• Ninguna es correcta.

TDAH (TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD)

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• Trastorno del neurodesarrollo caracterizado por déficit de atención, hiperactividad
e impulsividad no achacable a otra causa neuropsicológica.

• Interfiere significativamente el en rendimiento escolar, familiar y social.

• Prevalencia 5% en la población pediátrica.

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TDAH (TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD)

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• Terapia conductual (elección en < 6 años) junto con tratamiento psicopedagógico
y adaptaciones en el ámbito escolar.

• Tratamiento farmacológico (> 6 años):

ESTIMULANTES:

■ Metilfenidato (gold estándar).

NO ESTIMULANTES: Atomoxetina y Guanfacina

TRATAMIENTO MULTIMODAL

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1ª CONSULTA

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• Entrevistamos a la paciente con su madre, valoramos informes del psicólogo y
del orientador escolar. Cumple criterios DSM-V para el diagnóstico de TDAH
inatento.

• Se inicia tratamiento con metilfenidato de liberación prolongada, 18 mg / día
y se recomienda que reciba apoyo psicológico y adaptaciones pedagógicas en
el ámbito escolar.

• Citamos para revisión en un mes.

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• Continúa con síntomas de inatención e inquietud…

Buena tolerancia por el momento: se aumenta metilfenidato a 30 mg / día
(dosis adecuada por peso).

• Comienza con deposiciones caprinas y mucho esfuerzo defecatorio…

Se pauta Macrogol oral y se optimizan pautas higiénico-dietéticas.
Buena respuesta.

1 MES DESPUÉS

4 MESES DESPUÉS

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• Aparece prolapso rectal en todas las defecaciones + tenesmo vesical + sensación
de masa a nivel del recto.

• Se realizan las siguientes PPCC con resultados normales:

-HG, BQ hepato-renal, celiaquía y H. Tiroideas

-Urocultivo y coprocultivo

-Ecografía abdominal

• Valoración por Cirugía Pediátrica, descarta causa orgánica

• Además, su madre nos comenta que últimamente está muy triste, porque una
amiga cercana acaba de fallecer por un tumor cerebral.

Multiple Choice

Pregunta 2. ¿Cuál sería la opción más adecuada?

• Laxante y pautas higienico-dietéticas.

• Más PPCC para descartar patología orgánica.

• Plantear cambios en el tratamiento del TDAH.

• Valorar otro diagnóstico.

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CUANDO ALGO NO VA BIEN…

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CUANDO ALGO NO VA BIEN…

● TDAH presenta comorbilidad con otros trastornos neuropsicológicos hasta 75% de casos.
Los síntomas de inquietud, inatención, etc. pueden ser debidos a otras entidades.

● Debe tenerse en cuenta (y estudiarse) tanto en el momento del diagnóstico como durante
el seguimiento.

¿Qué le ocurría a nuestra paciente?

¿COMORBILIDAD U OTRA ENTIDAD?

1 AÑO DESPUÉS

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Persiste prolapso rectal en todas las defecaciones. Es diagnosticada por psiquiatra privado de TOC grave

Obsesión: estar “limpia”, “vacía” de suciedad para “evitar ponerse más nerviosa
o tener mala suerte”.

Compulsión: defecar al menos una vez cada hora (incluyendo entre clases), hasta
provocar el prolapso rectal, llegando incluso a extraer heces con los dedos.

Vivido de forma egodistónica y con gran angustia. La obsesión era el centro de
su vida y le impedía concentrarse en cualquier otra cosa.

Posible factor estresante desencadenante: fallecimiento de una amiga cercana
por tumor cerebral.

TOC (TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO)

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Trastorno de ansiedad. Gran angustia, repercute vida diaria

○ Obsesiones: pensamientos o imágenes no deseadas (intrusas, inadecuada) repetidas en el tiempo. Ocupan
mucho tiempo en la vida del paciente (mínimo 1h al día), deteriorando la vida académica y social.

○ Compulsiones: conducta o acto mental repetitivo
que se realiza en respuesta a la obsesión para aliviar la ansiedad o evitar alguna situación temida.

TOC (TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO)

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• Prevalencia del 1-3% en la población general.

• 80% de casos se diagnostican antes de los 18 años.

• Empeora con el estrés.

10% de niños con TDAH presentan TOC comórbido…
Además 17% de los niños con TOC cumplen criterios de TDAH.

Multiple Choice

Pregunta 3. ¿Cómo debería ser el manejo de esta paciente?

• Descartar patología orgánica neurológica.

• Iniciar tratamiento farmacológico.

• Iniciar psicoterapia.

• Todas son correctas.

MANEJO POR PSIQUIATRA PRIVADO

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• Despistaje de causa orgánica: EEG, tandem masas y RMN cerebral normales.

• Inicia tratamiento: ISRS (Sertralina -> Fluoxetina) + BZD (Clorazepato Dipotásico)

Tratamiento del TOC:

• Farmacológico: ISRS (eficaz síntomas depresivos).

• Psicoterapia cognitivo conductual: exposición y prevención respuestas.

FUNDAMENTAL el apoyo de la familia. Comunicación con entorno escolar.

EVOLUCIÓN TÓRPIDA

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● Persistencia de mucha sintomatología obsesiva de limpieza con aparición de

conductas de tipo maneiforme (euforia, conductas inadecuadas socialmente,

insomnio), que logran controlarse con aripiprazol.

● Importante desorganización en trabajos académicos, actitud oposicionista…

con rendimiento académico disminuido respecto a sus capacidades cognitivas.

● Pobre relación con sus iguales, con situaciones de bullying y desvalorización

por parte de un grupo de compañeros.

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-

Tras dos años de tratamiento consiguió un buen control de la sintomatología obsesiva.

Actualmente eutímica, aunque sigue presentando déficits importantes de la función
ejecutiva, con muy bajo rendimiento escolar así como en las relaciones sociales.

ESCRITO Adulto que padeció TOC en la infancia

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“Recuerdo, cuando era niño, que todas las noches tenía que comprobar varias veces si mis
padres habían cerrado con llave la puerta de casa. Sabía que bastaba con comprobarlo una
vez, pero sentía una necesidad imperiosa de hacerlo. Sentía que algo malo nos iba a pasar
en casa cuando nos quedáramos dormidos, que quizás al día siguiente no nos volveríamos a
ver. También tenía miedo a contaminarme con las cosas sucias. Tenía que lavarme las manos
nada más tocar cualquier cosa y acabé por aislarme en el colegio al ver que mis amigos
jugaban en el suelo o con cosas que podían estar contaminadas. Sabía que no estaba bien
quedarme solo, pero no podía resistir la idea de que me tocaran con sus manos sucias. Todo
tenía que ser perfecto. En mi habitación ordenaba los zapatos y los bolígrafos una y otra vez
y a veces llegaba tarde a clase porque tenía que dejar todo perfectamente en su sitio.
Llegué a pensar que estaba loco y que aquello solo me podía pasar a mí. Recuerdo aquellos
años con sufrimiento, y no puedo decir que por aquel entonces fuera un niño feliz.”

CONCLUSIONES

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● El TDAH es el trastorno del neurodesarrollo más frecuente en la infancia.
Presenta comorbilidad con otros trastornos hasta en un 75% de casos.

● El TOC en la infancia es una entidad más prevalente de lo que se cree.

● Un diagnóstico erróneo puede enmascarar otro más importante. Cuando un paciente no
mejora a pesar de optimizar el tratamiento es importante buscar otras posibles causas.

● Los trastornos del neurodesarrollo/mentales provocan gran sufrimiento en el niño,
condicionando su desarrollo y maduración.

● Fundamental diagnóstico precoz, tratamiento adecuado y normalización.

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GRACIAS