Viêm phổi

VIÊM PHỔI

Định nghĩa

• Viêm phổi là một bệnh cảnh lâm sàng do thương

tổn tổ chức phổi (phế nang, tổ chức liên kết kẽ và

tiểu phế quản tận cùng)

• Do nhiều tác nhân như vi khuẩn, virus, nấm, ký

sinh trùng, hóa chất...

• Trong khuôn khổ bài này: vi khuẩn.

Vi khuẩn gây viêm phổi

Vi khuẩn

Vi khuẩn không điển hình

- Streptococcus pneumoniae (60%).

- Hemophylus influenzae .

- Staphylococus aureus .

- Vi khuẩn Gram âm .

- Ít gặp hơn: Moraxella catarhalis,

Streptococcus

nhóm

A,

Neisseria

meningitidis, Acinebacter...

Mycoplasma,

Legionella,
Chlamydia
pneumoniae

Phân loại theo lâm sàng

Viêm phổi
mắc phải ở
cộng đồng

Viêm phổi
mắc phải ở
Bệnh viện

Viêm phổi ở
người suy
giảm miễn

dịch

Phân loại theo lâm sàng

• Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng: là viêm phổi xuất

hiện bên ngoài bệnh viện, bao gồm:

- Viêm phổi điển hình (viêm phổi kinh điển): viêm

phổi do vi khuẩn

- Viêm phổi không điển hình (viêm phổi do vi khuẩn

không điển hình.

Phân loại theo lâm sàng

• Viêm phổi mắc phải ở Bệnh viện: là viêm phổi xuất hiện

sau khi nhập viện 48 giờ hoặc muộn hơn, bao gồm cả
viêm phổi xuất hiện ở nhà ăn dưỡng, điều dưỡng, trại tâm
thần, trại phục hồi chức năng .

• Viêm phổi ở người suy giảm miễn dịch: thiếu hụt

globulin miễn dịch và bổ thể, thiếu hụt bạch cầu hạt, suy
giảm miễn dịch tế bào: ở người mắc bệnh ác tính, ở
người ghép tạng, ở bệnh nhân AIDS…

Phân loại theo X quang

• Viêm phổi thuỳ .

• Viêm phế quản-phổi (phế quản-phế viêm) .

• Viêm phổi kẽ .

Viêm phổi thùy: Triệu chứng lâm sàng

• Giai đoạn khởi phát: Bệnh thường khởi đầu đột ngột với:

- Hội chứng nhiễm trùng rõ với sốt cao, rét run, sốt giao

động trong ngày, môi khô lưỡi bẩn, vẻ mặt nhiễm trùng,

mạch nhanh.

- Cơ năng: Đau tức ở ngực, ho, thường là ho khan, khó thở

nhẹ.

- Các triệu chứng thực thể còn nghèo nàn.

Viêm phổi thùy: Triệu chứng lâm sàng

• Giai đoạn toàn phát: Thường từ ngày thứ 3 trở đi
- Hội chứng nhiễm trùng nặng lên với sốt cao liên tục, mệt
mỏi, gầy sút, biếng ăn, khát nước, nước tiểu ít và sẫm màu
- Cơ năng: đau ngực tăng lên, khó thở nặng hơn, ho nhiều,
đàm đặc có màu gỉ sắt, đàm đục, đàm vàng hay có máu.
-Thực thể: Khám phổi có hội chứng đông đặc phổi.
- Nếu thương tổn nhiều thì có dấu suy hô hấp cấp, có gan
lớn và đau, có khi có vàng da và xuất huyết dưới da, ở trẻ
em có rối loạn tiêu hóa như buồn nôn, nôn, bụng chướng.

Viêm phổi thùy: Triệu chứng lâm sàng

• Giai đoạn lui bệnh
- Nếu sức đề kháng tốt, điều trị sớm và đúng thì bệnh sẽ
thoái lui sau 7 - 10 ngày, nhiệt độ giảm dần, toàn trạng khỏe
hơn, ăn cảm thấy ngon, nước tiểu tăng dần, ho nhiều và
đàm loãng, trong, đau ngực và khó thở giảm dần. Khám phổi
thấy âm thổi ống biến mất, ran nổ giảm đi thay vào là ran
ẩm. Thường triệu chứng cơ năng giảm sớm hơn triệu chứng
thực thể. Xét nghiệm máu số lượng bạch cầu trở về bình
thường, lắng máu bình thường, thương tổn phổi trên X
quang mờ dần. Bệnh khỏi hẳn sau 10-15 ngày.

Viêm phổi thùy: Triệu chứng lâm sàng

• Giai đoạn lui bệnh
- Nếu không điều trị hay điều trị không đúng, sức đề kháng
quá kém thì bệnh sẽ nặng dần, tình trạng nhiễm trùng, nhiễm
độc tăng lên, suy hô hấp, nhiễm trùng huyết hay có nhiều biến
chứng khác như áp xe phổi, tràn dịch, tràn mủ màng phổi,
màng tim...

Viêm phổi thùy: Cận lâm sàng

• Xét nghiệm máu có lượng bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân

trung tính chiếm ưu thế, CRP tăng, tốc độ máu lắng cao.

• Chụp phim phổi thấy có một đám mờ bờ rõ hay không rõ chiếm

một thùy hay phân thùy và thường gặp là thùy dưới phổi phải.

• Chụp cắt lớp vi tính: chỉ định trong trường hợp khó, hình ảnh

viêm phổi trên X quang không rõ ràng.

• Cấy đàm tìm vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ (nên lấy

trước khi dùng KS cho người bệnh).

X quang viêm phổi thùy

Viêm phổi thùy: Biến chứng

• - Tràn dịch màng phổi, tràn mủ màng phổi .
• - Viêm màng não.
• - Viêm phổi lan tỏa
• - Nhiễm khuẩn huyết.

Phế quản phế viêm

• Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc nặng, có thể lơ mơ, mê

sảng...

• Suy hô hấp nặng.
• Khám phổi nghe được ran nổ, ran ẩm, ran phế quản, rải rác cả

hai phổi, lan tỏa rất nhanh, đây là một bệnh cảnh lâm sàng vừa
thương tổn phổi và phế quản lan tỏa.

• Xét nghiệm máu thấy bạch cầu tăng cao, bạch cầu trung tính

tăng, lắng máu tăng đặc biệt là phim phổi thấy nhiều đám mờ
rải rác cả hai phổi tiến triển theo từng ngày.

• Dễ dẫn đến suy hô hấp nặng, nhiễm trùng huyết.

X quang phế quản phế viêm

Chẩn đoán xác định viêm phổi thùy

• - Bệnh khởi phát đột ngột ở người trẻ.

• - Hội chứng nhiễm trùng:

• - Cơ năng: Đau ngực có khi rất nổi bật, ho khạc đàm màu rỉ sắt.

• - Hội chứng đặc phổi

• - X quang: có đám mờ hình tam giác đáy quay ra ngoài.

• - Chụp cắt lớp vi tính: hội chứng lấp đầy phế nang, có hình phế

quản hơi.

Chẩn đoán xác định phế quản phế viêm

• Bệnh xảy ra ở trẻ em và người già, sau khi mắc các bệnh cúm,

sởi, ho gà, bạch hầu, suy dinh dưỡng, có bệnh mạn tính.

• Bệnh khởi phát từ từ. Sốt nhẹ 37,5 – 380C.

• HC thương tổn phế nang lan tỏa: ran nổ rải rác khắp 2 phổi.

• HC thương tổn phế quản: ran ẩm, ran rít rải rác khắp 2 phổi.

• HC suy hô hấp cấp: khó thở nhiều, cánh phổi phập phồng, môi

tím.

• X quang: có nhiều nốt mờ rải rác khắp cả hai phế trường, nhất

là ở vùng đáy.

Chẩn đoán vi sinh

• Nên được làm trước khi dùng kháng sinh, nhất là ở các trường

hợp nặng, bao gồm:

• - Đàm: nhuộm soi tươi và cấy. Nếu người bệnh không khạc

được đàm thì soi phế quản lấy đàm hay dịch rửa PQ làm xn.

• - Cấy máu (khi nghi ngờ nhiễm trùng huyết).

• - Cấy dịch màng phổi (khi có tràn dịch màng phổi).

• - PCR với từng loại vi khuẩn riêng biệt (ít làm).

Chẩn đoán phân biệt

• Xẹp phổi: không có hội chứng nhiễm trùng, âm phế bào mất,

không có ran nổ. X quang có hình ảnh xẹp phổi.

• Tràn dịch màng phổi: nhất là vừa có viêm phổi vừa có tràn dịch

màng phổi (chọc dò màng phổi để xác định).

• Nhồi máu phổi: có triệu chứng đau ngực dữ dội, có khi sốc, sốt,

ho ra máu, thường xảy ra ở người có bệnh tim hoặc phẫu thuật
vùng hố chậu.

Chẩn đoán phân biệt

• Áp xe phổi: Giai đoạn đầu của áp xe phổi không thể phân biệt

được, cần hỏi về tiền sử, có phẫu thuật vùng mũi họng, nhổ
răng… là những nguyên nhân gây áp xe phổi.

• Ung thư phổi: dấu hiệu đầu tiên của ung thư phổi có khi biểu

hiện như một viêm phổi với hội chứng nhiễm khuẩn cấp sau
một tắc phế quản do ung thư, sau khi điều trị hết nhiễm khuẩn
mà tổn thương phổi vẫn còn tồn tại trên một tháng thì nên nghĩ
đến ung thư nhất là ở người lớn tuổi, nghiện thuốc lá.

Chẩn đoán phân biệt

• Giãn phế quản: trường hợp giãn phế quản bị bội nhiễm. Bệnh

nhân sốt kéo dài, ho và khạc đàm nhiều vào buổi sáng, đàm có
mủ. Hình ảnh X quang có khi là một đám mờ không đồng đều
giống phế quản phế viêm một vùng. Bệnh nhân có tiền sử ho
và khạc đàm lâu ngày, cần chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao
để xác định.

Nguyên tắc điều trị

• Kháng sinh phải dùng sớm, đúng loại, đủ liều, dựa vào kháng

sinh đồ.

• Viêm phổi nặng nên dùng kháng sinh theo đường tĩnh mạch,

phối hợp từ 2 - 3 loại kháng sinh.

• Khi chưa có kháng sinh đồ thì quyết định lựa chọn kháng sinh

dựa vào yếu tố dịch tễ, diễn tiến lâm sàng của bệnh, kinh
nghiệm của thầy thuốc, thể trạng người bệnh.

Điều trị viêm phổi cộng đồng

Khuyến cáo của Hiệp hội lồng ngực Anh (British thoracic society
- BTS): đề xuất năm yếu tố nguy cơ (CURB - 65), gồm:
- Giảm tri giác mới xuất hiện (Confusion),
- Tăng ure máu > 7mmol/l (Urea),
- Tăng nhịp thở ≥ 30 lần/phút (Respiratory rate) và
- Giảm huyết áp max <90mmHg và/ hoặc huyết áp min <

60mmHg (Blood pressure).

- Tuổi > 65: CURB- 65.
Trên cơ sở các yếu tố nguy cơ này (mỗi yếu tố nguy cơ 1 điểm).

Điều trị viêm phổi cộng đồng

• Nhẹ: 0-1 đ: điều trị ngoại trú.

• Trung bình: 2-3 đ điều trị tại bệnh viện.

• Nặng: 4-5 điểm: điều trị tại phòng bệnh nặng của khoa hô hấp.

• Nhẹ: KS uống, ưu tiên dùng KS nhóm Penicillin (Amoxcillin +

acid

clavulanic),

Macrolid

(Erythromycin,

Clarythromycin,

Azithromycin), Fluroquinolon: levofloxacin.

• Trung bình: như trên, dùng thêm kháng sinh Cephalosporin thế

hệ 2,3. Dùng đường tĩnh mạch.

• Nặng: dùng đường tĩnh mạch, phối hợp 2-3 KS.

Viêm phổi do tụ cầu

• Hay gặp hơn ở người mắc bệnh mạn tính, suy giảm miễn dịch

(là nguyên nhân tử vong cao nhất do viêm phổi ở bệnh nhân
đặt nội khí quản tại các khoa hồi sức tích cực) .

• Hội chứng nhiễm trùng nặng.

• Ran nổ không khu trú ở 1 thùy phổi.

• Suy hô hấp hoặc sốc nhiễm khuẩn.

• Tràn dịch màng phổi và mủ màng phổi là hai biến chứng hay

gặp nhất, tràn mủ và tràn khí màng phổi ít gặp hơn. Tỷ lệ nhiễm
trùng huyết khoảng 20% .

Viêm phổi do tụ cầu

• Xquang lồng ngực: hình ảnh hay gặp là nhiều ổ viêm phổi dạng

tròn, kích thước không đều, ở hai bên phổi, không đối xứng.
Một số ổ áp xe với mức khí-nước. Tổn thương biến đổi nhanh
chóng .