HepPancre

Avaliação e Manejo de Doenças Hepáticas e Pancreáticas Relacionadas ao Álcool

​Prof. Mauricio Sarkis

​

Impacto do álcool na saúde

• Globalmente, 3 milhões de mortes a cada ano resultam do abuso de álcool.

• Entre 20-39 anos, cerca de 13.5% das mortes são atribuíveis ao álcool

• Cirrose alcoólica é responsável por cerca de 15% dos transplantes hepáticos

Vamos estudar com casos clínicos e questões

Multiple Choice

 Homem de 50 anos de idade, etilista crônico de ½ garrafa de cachaça por dia há cerca de 12 anos, chega no ambulatório para consulta. Ao exame clínico, o médico percebe icterícia discreta, teleangiectasia em tronco e ascite discreta.

Em relação à doença alcoólica do fígado, qual a afirmativa é verdadeira?

• A doença alcoólica do fígado somente acontece se o paciente bebe diariamente.

• A quantidade de álcool necessária para causar doença alcoólica do fígado no homem é de acima de 40 g/dia de álcool puro.

• A quantidade de álcool necessária para causar doença alcoólica do fígado na mulher é de acima de 30 g/dia de álcool puro.

• A cirrose alcoólica pode ocorrer somente após 20 anos de ingestão alcoólica.

• Homens >40g/dia

• Mulheres > 20g/dia​

• Quantidade e duração do consumo de álcool (geralmente > 8 anos)

Multiple Choice

B.B., 30 anos, é etilista de meia garrafa de destilado por dia, sem outras comorbidades. História de libação alcoólica recente, associada com dor abdominal e vômitos, estando há 3 dias sem ingerir nenhum destilado. Após cuidadosa história e exame clínico, existe a suspeita de cetoacidose alcoólica. São achados laboratoriais comuns nessa patologia:

• hipopotassemia, distúrbios ácido-básicos e dosagem sérica do álcool (alcoolemia) baixa.

• hiperglicemia, hiperpotassemia e dosagem sérica do álcool (alcoolemia) elevada.

• hipoglicemia, hipopotassemia e dosagem sérica do álcool (alcoolemia) elevada.

• hiperglicemia, hiperfosfatemia e dosagem sérica do álcool (alcoolemia) baixa.

• hipoglicemia, hiperfosfatemia e distúrbios ácido-básicos.

• álcool e jejum

• hipercetonemia e acidose metabólica

• hiato aniônico positivo

• sem hiperglicemia significativa

​Cetoacidose alcoólica

Multiple Choice

A Encefalopatia de Wernicke e a Síndrome de Korsakoff são alterações graves, secundárias ao alcoolismo, tendo como principal causa:

• o efeito tóxico direto do álcool sobre os neurônios.

• a hiperglicemia, secundária ao alcoolismo, levando à morte neuronal.

• a deficiência de vitamina B1 (tiamina).

• a síndrome de abstinência alcoólica, com efeito rebote.

• o efeito direto do álcool sobre as células pancreáticas.

• início agudo de confusão, nistagmo, oftalmoplegia parcial e ataxia decorrente de deficiência de tiamina​

• Psicose Korsakoff

Multiple Choice

O risco de doença hepática aumenta acentuadamente em homens que bebem mais que 40g, principalmente mais 80g de álcool/dia (equivalente cerca de 2 a 8 latas de cerveja, 3 a 6 doses de destilado ou 3 a 6 taças de vinho) durante mais de 10 anos. Para o desenvolvimento de cirrose, o consumo é geralmente maior que 80g/dia, por mais de 10 anos. Mas apenas alguns etilistas crônicos desenvolvem doença hepática, indicando que existem outros fatores envolvidos. A respeito do alcoolismo crônico é CORRETO afirmar-se:

• Esteatose hepática é a consequência inicial e mais comum do consumo exagerado de bebidas alcoólicas, sendo potencialmente irreversível, mesmo com suspensão de ingestão.

• Em alcoólatras a encefalopatia de Wernicke e psicose de Korsakoff são resultantes da deficiência de vitamina B12.

• O alcoolismo crônico, em seu espectro de complicações, pode causar a contratura da fáscia palmar de Dupuytren, aranhas vasculares, hipogonadismo.

• A coexistência de cirrose alcoólica, acúmulo de ferro e hepatite C crônica não está relacionado ao risco de carcinoma hepatocelular.

• Mulheres são mais suscetíveis que os homens ao desenvolvimento de doença hepática pelo álcool por apresentarem maior quantidade de álcool desidrogenase na mucosa gástrica.

• ​Esteatose inicial é potencialmente REVERSÍVEL

• Wernicke é B1

• O risco de HC é aumentado na associação citada

• Mulher tem menos álcool desidrogenase

Multiple Choice

Homem de 51 anos comparece ao pronto socorro com história de uso de abusivo de bebidas alcoólicas há 26 anos, adinamia, febre e náuseas. Interrompeu o consumo de álcool nos últimos 10 dias. No exame físico apresenta-se consciente e orientado, ictérico e com sinais vitais estáveis. Fígado no rebordo costal direito e sinal de Murphy negativo. Assinale a alternativa INCORRETA sobre o caso acima.

• Entre os exames laboratoriais a serem solicitados na admissão estão as transaminases, tempo de atividade de protombina e bilirrubina

• A hepatite alcoólica é um precursor de cirrose, sendo que, no longo prazo, o risco de cirrose é nove vezes maior nesses pacientes do que nos pacientes que possuem apenas esteatose hepática

• A avaliação da gravidade e prognóstico no contexto da hepatite alcoólica podem ser calculados pelos índices de Maddrey, Glascow e Model for End-stage Liver Disease (MELD)

• Nos casos de hepatite alcoólica grave, a avaliação de resposta ao corticoide pode ser estimado pelo escore de Lille, realizado no sétimo dia após início do tratamento com este medicamento

• Dieta hipocalórica e antibioticoterapia são as principais medidas terapêuticas a serem instituídas nos primeiros dias

Escores de Avaliação

Maddrey (MDF ou IFD)

• prever a gravidade e o prognóstico da hepatite alcoólica

• MDF=4.6×(TP − TP do controle)+bilirrubina total

• > 32

  • Maior mortalidade

  • paciente elegível a corticoterapia

Escores de Avaliação

Escore de Glasgow para Hepatite Alcoólica (GAHS)

• prever a mortalidade em 28 dias

• = 9 ou mais, pior prognostico

Escores de Avaliação

MELD (Model for End-Stage Liver Disease)

• subida de 2 pontos no score MELD na primeira semana é um fator preditivo, independente, de mortalidade

• determinar a prioridade para transplante de fígado

• MELD=9.57×ln(creatinina sérica)+3.78×ln(bilirrubina total)+11.2×ln(INR)+6.43

Multiple Choice

 Homem obeso de 55 anos tem histórico de hipertrigliceridemia, diabete tipo 2 e consumo diário de álcool. É atendido com os seguintes exames séricos: alanina aminotransferase: 200 U/L; aspartato aminotransferase: 120 U/L; fosfatase alcalina: 150 U/L; bilirrubina total: 1,5 mg/ dL; glicemia: 250 mg/dL; plaquetas: 200.000/mm³. A biópsia hepática mostra esteatose macrovesicular significativa, balonismo hepatocelular e inflamação leve.

• doença hepática gordurosa não alcoólica.

• hepatite alcoólica.

• hepatite C

• hepatite autoimune

• hepatite B

​AST > ALT (2:1) na Alcoólica

Multiple Choice

Um homem de 45 anos apresenta dor abdominal intensa, náuseas e vômitos há 24 horas. Ele tem histórico de consumo excessivo de álcool. Na avaliação clínica, apresenta taquicardia, hipotensão e abdome tenso e doloroso à palpação. Os resultados laboratoriais mostram leucocitose, aumento dos níveis séricos de amilase e lipase, além de elevação da creatinina e da ureia. A tomografia computadorizada de abdome revela necrose pancreática e líquido peripancreático. Qual dos critérios abaixo é o mais apropriado para avaliar a gravidade da pancreatite aguda nesse paciente?

• Escala de Imrie.

• Escala APACHE-II.

• Índice de Gravidade da Pancreatite Aguda (IGPA)

• Classificação de Atlanta

• Escala de Balthazar

Classificação e Escalas

Glasgow-IMRIE



APACHE-II

• Preditor de gravidade da pancreatite após 48h de internação

Embora o APACHE-II possa ser usado para avaliar a gravidade da pancreatite aguda, ele não é específico para essa condição e não leva em consideração algumas das complicações locais mais específicas associadas à pancreatite aguda.

Classificação e Escalas

Atlanta






Balthazar

• A Classificação de Atlanta de 1992, revisada em 2012, estratifica a pancreatite aguda em leve, moderadamente grave e grave.

• Classificação radiológica de gravidade local

Multiple Choice

Paciente de 42 anos de idade, com queixas de dor abdominal em barra, há dois dias, persistente, após libação alcoólica intensa. Com a continuidade do quadro álgico, mesmo após medidas terapêuticas iniciais, o paciente é encaminhado para realização de exame de tomografia computadorizada com contraste, que demonstra aumento pancreático difuso, acúmulo de líquido peripancreático e no espaço pararrenal anterior esquerdo. O provável diagnóstico é de:

• Insulinoma

• Abscesso pancreático

• Pancreatite aguda

• Adenocarcinoma pancreático

• Pseudocisto pancreático

Multiple Choice

Para melhor avaliação das complicações locais da pancreatite aguda, a tomografia computadorizada de abdome deve ser realizada nas primeiras 72 horas após o início dos sintomas.

• ERRADO

• CERTO

alterações na TC podem não ser completamente evidentes nos primeiros dias da doença

Multiple Choice

Um paciente de 72 anos de idade, etilista crônico de longa data, refere que, há cerca de três meses, vem sentindo fortes dores abdominais, principalmente pós-prandiais e após ingesta etílica, e quadro de diarreia diária, também pós-prandial, sem muco, pus ou sangue, mas com presença de gordura. Refere ter perdido 7 kg nesse período. Com base no quadro apresentado, assinale a alternativa correta.

• Trata-se de uma provável doença celíaca, que pode ser confirmada com biópsia de duodeno e deve ser tratada com dieta e imunossupressão.

• A elastase pancreática fecal baixa e a atrofia de parênquima pancreático com calcificações confirmam o diagnóstico de pancreatite aguda por álcool.

• O tratamento recomendado seria pautado na analgesia, no suporte nutricional e na reposição de enzimas pancreáticas

• Trata-se de um caso de pancreatite crônica, em que a perda ponderal se dá tanto pela disabsorção quanto pela intolerância alimentar

• A principal suspeita clínica para esse paciente é de câncer gástrico, e ele deve ser submetido a endoscopia digestiva alta e baixa.

Gabarito oficial foi diferente:
Trata-se de um caso de pancreatite crônica, em que a perda ponderal se dá tanto pela disabsorção quanto pela intolerância alimentar.

Pilares do tratamento:

• Analgesia

• Suporte nutricional: Para tratar e prevenir a má nutrição devido à má absorção.

• Reposição de enzimas pancreáticas: Para ajudar na digestão e absorção adequada

Insuficiência exócrina

Multiple Choice

Paciente morador de rua, meia idade, etilista, emagrecido, internado em unidade de tratamento intensivo por quadro de pancreatite aguda grave de etiologia alcoólica. Foi iniciada nutrição parenteral. No terceiro dia, evoluiu com rebaixamento do nível de consciência e nistagmo. Exames laboratoriais: fósforo 1,2 mg/dl, K+ 2,9 mEq/I, albumina 2,2 g/dl, Na+ 132 mEq/dl, Cr 0,9, leucócitos 13000, plaquetas 155000, Hb 9,0. O diagnóstico mais provável é:

• síndrome de abstinência alcoólica.

• deficiência de B12.

• síndrome de realimentação.

• deficiência de piridoxina.

• slndrome de hiperalimentação.

A síndrome de realimentação caracteriza-se por alterações neurológicas, sintomas respiratórios, arritmias e falência cardíacas, poucos dias após a realimentação. Ocorre em consequência do suporte nutricional (oral, enteral ou parenteral) em pacientes severamente desnutridos.

​Síndrome de realimentação

• metabolismo lipídico >> glicídico

• aumento da secreção insulínica

  • migração de glicose, fosfato, potássio, magnésio, água e síntese proteica para o meio intracelular

• até quatro dias após o início da realimentação¹⁷.​

Síndrome de realimentação

Multiple Choice

Paciente masculino, 60 anos, etilista, hipertenso e diabético sem tratamento, é levado à UBS por familiares devido a dor abdominal associada a náuseas, vômitos e distensão abdominal com 3 dias de evolução. Encontrava-se em REG, sonolento, PA 90x50mmHg, FC 110 bpm, FR 24, Sat 94% em A/A, Temperatura axilar 37,4ºC, com tempo de enchimento capilar maior que 6 segundos. Seus exames cardiovascular e pulmonar eram normais, e apresentava distensão abdominal dolorosa à palpação superficial, principalmente em região epigástrica, sem sinais de irritação peritoneal, com a presença de hematoma circundando a cicatriz umbilical. Realizada reposição volêmica com 1500ml de soro fisiológico 0,9%, analgesia e antiemético, além de um RX de abdome em pé, que não evidenciou a presença de pneumoperitoneo. Seus exames laboratoriais de admissão eram os seguintes:

- Hb 10mg/dL, Leucócitos 20.000/mm3 com 3% de bastões, Plaquetas de 150.000/mm3.

- TGO 300UI/dL, TGP 200UI/dL, Lipase 2000UI/L (VR 2 – 18 UI/L), Amilase 400 UI/L (VR 30-118 UI/L).

- Creatinina 2,0 mg/dL, Uréia de 110mg/dL.

Sobre a pancreatite aguda desse caso, é CORRETO afirmar:

• A etiologia alcóolica é a causa mais comum de pancreatite aguda.

• O hematoma identificado no exame físico corresponde ao sinal de Grey-Turner, que é um achado que se correlaciona com a gravidade.

• Deve-se iniciar antibioticoterapia precoce e manter o paciente em jejum absoluto.

• A pancreatite aguda será classificada como grave somente se houver a presença de necrose pancreática na tomografia de abdome.

• A dosagem de triglicerídeos e a solicitação de uma ultrassonografia de abdome fazem parte da investigação etiológica básica para todos os casos de pancreatite aguda.

Pancreatite biliar é a etiologia mais comum.

O hematoma identificado é o sinal de Cullen

Jejum pode ser indicado, mas antibiótico sem foco infeccioso não é rotina

Não se leva somente o aspecto radiológico para determinar gravidade

- Steve Jobs

"Se você realmente olhar de perto, a maioria dos sucessos da noite para o dia levou muito tempo."