Seminari Parenteral

Seminari nutrició parenteral

Multiple Choice

En relació amb la composició de la nutrició parenteral, quina de les següents consideracions és vertadera?

• En general la proporció de macronutrients és 20% proteïnes; 30% HC; 50% lípids.

• La insulina no es pot administrar dins la bossa de la nutrició parenteral

• Es recomana administrar almenys 1gr/Kg lípids a la setmana

• Els lípids són els macronutrients que més càrrega osmolar aporten

​Macronutrients: HC 60%, lípids 25%, proteïna 15-20% ( N2)
Minerals: Electròlits ( Na, K, Cl, Acetat,Mg, Ca, P)
Vitamines i Oligoelements

Multiple Choice

Quina no seria una indicació de nutrició parenteral?

• Perforació intestinal

• Ili paralític

• Encefalopatia

• Colitis isquèmica

Multiple Choice

Quina creus que seria d'entrada una indicació de nutrició parenteral?

• Fístula recto vaginal

• Ileostomia terminal

• Fístula entereocutània duodenal

• Pancreatitis aguda

​CAS CLÍNIC
Home de 65 anys amb antecedents d'obesitat, HTA , DLP

Motiu d’ingrés: Intervingut d’urgència mitjançant hemicolectomia dreta per neoplàsia de colon estenosant. 

IC a Nutrició: Fa set dies que va ser intervingut i no s’ha pogut iniciar dieta oral per vòmits. Portador de SNG.

Orientació: Ili paralític

​Pes fa sis mesos: 95 Kg (IMC 31 Kg/m2)

Pes actual: 87 Kgs (IMC 30’1 Kgs/m2)


--> Pèrdua de pes de 8 Kgs en sis mesos, inicialment per anorèxia i posteriorment per vòmits.

Multiple Choice

Aquest pacient pot estar desnodrit?

• És difícil de saber-ho quan no tenim una analítica amb els paràmetres proteïcs.

• No. Ja li ha anat bé aprimar-se i segueix tenint una obesitat grau 1.

• La pèrdua de pes involuntària de 8 Kgs en 6 mesos pot denotar desnutrició

• 1 i 3 són certes

Multiple Choice

Quin tipus de suport nutricional li donarieu al pacient?

• Esperar uns quants dies més i iniciar dieta oral progressiva

  
  

• Dieta absoluta amb sèrums ( SF i SG) que ja porten kcal a expenses de la glucosa..

  
  

• Nutrició enteral per sonda nasogàstrica

• Nutrició parenteral

Multiple Choice

Respecte els accessos vasculars de la nutrició parenteral:

• La NP només es pot administrar per via central

• La NP només es pot administrar per via perifèrica 48 hores.

• La localització recomanable de l'extrem distal del catèter és 1/3 inferior VCS o part superior AD o la unió VCS-AD ( 3r EIC)

• No és precís comprovar correcta localització de la via central abans d'iniciar NP.

​

​Via central:
- Jugular, subclàvia
- PICC ( central accés perifèric)
- Tunnelitzat
- Implantable

Via perifèrica: limitacions de temps i osmolaritat ( < 800-900mOsm)

Multiple Choice

Totes menys una són maneres d'estimar els requeriments calòrics d'aquest pacient:

• Fent servir una equació predictiva i tenint en compte pes real.

• Fent servir una equació predictiva i tenint en compte pes ajustat

• Fent servir una calorimetria indirecta

• Si no tenim la talla, multiplicant el pes del pacient x 25-30 kcal/kg/dia

​Càlcul dels requeriments energètics basals segons la fórmula de Harris Benedict:


♂ = 66,47 + (13,75 x pes en Kg) + (5 x alçada en cm) – (6,76 x edat) Kcal

♀ = 665,1 + (9,6 x pes en Kg) + (1,85 x alçada en cm) – (4,68 x edat) Kcal

Correcció dels requeriments basals en funció del grau d’estrès i del grau d’activitat física.

Multiple Choice

Aneu a valorar el balanç hídric del pacient anterior:

Entrades: 1500 ( NO) + 500 cc (Fàrmacs) = 2000cc

• SNG: 1800 cc/24h 

• Diüresi: 800 cc/24h  

• Sembla que està una mica sec…

• No augmentaria el volum, doncs al estar desnodrit té risc de fer sobrecàrrega de volum ( edemes, ICC)

• Les entrades són superiors a les pèrdues

• El recompte de la diüresi deu ser incorrecte

​Càlcul dels requeriments hídrics del pacient

Segons el PES REAL!

​Requeriments hídrics: 1500 ml + 20 x (pes-20 Kg) + pèrdues extraurinàries.

Requeriments hídrics: 2840+ 1800 = 4640!!

​Caldrà augmentar l’aport de volum ( SF o NP) ajustant-lo diàriament en funció de les pèrdues i la diüresi. 

​Als quatre dies d’iniciar parenteral ja s’ha pogut retirar la SNG però el pacient persisteix sense peristaltisme ni deposicions, per què encara seguirà amb Parenteral i dieta absoluta

Avui ens avisen que ha fet un pic febril de 38º i que està a 220 mg/dl de glucèmia capilar.

Multiple Choice

Creus que aquestes complicacions poden estar relacionades amb la parenteral?

• Sí

• No

COMPLCACIONS RELACIONADES AMB LA NUTRICIÓ PARENTERAL



1) Complicacions metabòliques​: síndrome de refeeding, hiperglucèmia, hipertrigliceridèmia, malaltia hepàtica.
2) Complicacions infeccioses: infecció relacionada amb el catèter
3) Complicacions mecàniques: relacionades amb malposició del catèter central

Multiple Choice

El síndrome de refeeding són el conjunt d’alteracions clíniques (IC, arrítmies, alteracions neurològiques o Wernike) i analítiques ( hipoP, hipoK, hipoMg, dèficit de tiamina)que apareixen quan es realimenta un pacient malnodrit.

Amb quin tipus d'alimentació creus que es pot donar?

• Via oral

• Nutrició enteral per sonda

• Nutrició parenteral

• Totes són correctes

​1944-1945

Multiple Choice

Com s'ha de prevenir la síndrome de refeeding?

• Progressar les calories de forma lenta i progressiva

• Mesurar ions P, K i Mg abans d'iniciar una renutrició i suplementar si hi ha dèficits

• Mesurar el balanç hídric diàriament durant el període de renutrició

• Totes són certes

Multiple Choice

En relació a les complicacions metabòliques de la NP, quina és incorrecta?

• L'objectiu és mantenir glucèmies de < 180mg/dl

• Es recomana suspendre l'aport de lípids de la parenteral quan els TAG estan > 400mg/dl

• En pacients amb elevat risc de refeeding es important ser prudents i restringir l'aport de K i P.

• La infusió de la NP cíclica és una bona mesura en pacients amb colèstasi associada a la NP

Multiple Choice

Quines situacions creus que poden obligar a modificar la composició estàndard d'una nutrició parenteral?

• Insuficiència renal

• Síndrome de budell curt

• Colèstasi i hipertrigliceridèmia

• Totes són certes

Multiple Choice

En relació amb les infeccions relacionades amb el catèter, assenyala la opció correcta:

• Si se sospita, cal retirar sempre la via central i cultivar la punta

• Si existeix infecció del túnel subcutani o bacterièmia que no cedeix a les 72 hores, es recomana retirar el catèter

• El tractament d'elecció és la daptomicina tret dels casos de shock sèptic, en el que es començaria vancomicina.

• El sellat de la via és una opció en pacients amb bacterièmia complicada.

Les infeccions relacionades amb el catèter són les complicacions més greus relacionades amb la NP. Habitualment causats per CGP.

Tractament:
- Antibioteràpia: Vancomicina (elecció), Daptomicina (si shock sèptic o insuficiència renal)

- Retirada del catèter: No sempre és precís retirar la via però es farà en casos d'infecció del túnel, shock sèptic, causat per S.Aureus o fongs o si no millora amb el tractament antibiòtic.

- Sellat de la via: Es fa amb el = atb sistèmic en bacterièmies no complicades i bacteris de baixa virulència.

Multiple Choice

I per acabar, quina d'aquestes afirmacions NO és certa:

• La via enteral és preferible respecte la parenteral sempre que es pugui. És a forma + fisiològica amb menys risc de complicacions i que preserva l'estímul de les hormones anabòliques relacionades amb la ingesta.

• La síndrome de refeeding és una de les complicacions metabòliques més freqüents de la nutrició parenteral. Per a prevenir-lo cal iniciar la parenteral amb un 60% dels requeriments inicials, evitar un excés d'aport d'hidrats de carboni i de líquids ev

• En una fístula enterocutània d’alt dèbit es prefereix la nutrició parenteral front a la nutrició enteral.

  
  

• Albúmina, prealbúmina i transferrina ens donen idea precisa de quin és l’estat nutricional del pacient