Gota

Gota

Artropatia gotosa

Artropatia por deposição de cristais

Caso clínico

JSO, sexo masculino, 55 anos, atendimento na UPA
QP: dor intensa e inchaço na articulação do dedão do pé direito há 24 horas.
HDA: A dor começou de forma súbita durante a noite, acordando-o do sono, e que desde então não consegue colocar o pé no chão devido à intensidade da dor. Descreve a dor como uma sensação de queimação e latejamento. Sem outras queixas no momento.

Antecedentes pessoais

• Hipertensão arterial controlada com hidroclorotiazida.

• Nega diabetes, dislipidemia ou doenças cardiovasculares.

• Sem histórico de insuficiência renal ou outras doenças crônicas.

• Relata um episódio semelhante de dor no dedão do pé há aproximadamente 1 ano, mas que se resolveu espontaneamente em alguns dias.

• Consome álcool regularmente, especialmente cerveja e vinho tinto.

• Não pratica atividade física

​Caso clínico

Caso clínico

Exame físico

• Sinais vitais: PA 140/90 mmHg, FC 78 bpm, FR 18 irpm, temperatura 37,2°C.

• Articulação metatarsofalângeana do primeiro dedo do pé direito:

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Open Ended

Quais o fatores de risco para gota identificáveis nesse caso ?

A gota é uma condição comum causada pela deposição de cristais de monourato de sódio nas estruturas articulares e não articulares.

O que é gota?

The Gout, James Gilray, 1799
Nuki and Simkin Arthritis Research & Therapy 2006 8 (Suppl 1):S1

Epidemiologia

•Sexo masculino
•Mulher na pós-menopausa
•Idade > 50 anos
•Raça

Fatores de risco

Fatores de risco

Fatores de risco

Fatores de risco

Fatores de risco

Fatores de risco

Fatores de risco

Reorder

Organize a fisiopatologia da gota

• Superprodução de urato

• Cristalização do urato

• Depósito nas articulações

• Resposta inflamatória

• Lesão articular

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Alantoína + CO2

Uricase

Patogênese artrite aguda

Merriman TR, Dalbeth N. Spine. 2011 Jan;78(1):35-40.

Open Ended

Dentre as manifestações clínicas apresentadas pelo paciente, qual chama mais atenção para o diagnóstico de gota?

• Geralmente monoarticular

• Início súbito

• Autolimitada

• Extremamente dolorosa

• 50% dos casos - podagra
  
  

Artrite gotosa aguda

Multiple Select

O paciente que está sendo atendido na emergência merece algum exame?

• Sim, precisa mandatoriamente fazer dosagem de ácido úrico

• Sim, precisa fazer uma radiografia simples da articulação e dosar o ácido úrico

• Sim, deverá fazer uma ultrassonografia articular. A dosagem de ácido úrico é dispensável.

• Não, é possível tratar sem nenhum exame, desde que seja afastada artrite séptica

Caso clínico 1

Hb 13,5 g/dL, Ht 40%, leucócitos 8.000/mm³, plaquetas 250.000/mm³.

Ácido úrico sérico: 6,2 mg/dL

Função renal: creatinina 1,2 mg/dL, ureia 40 mg/dL.

PCR: 12 mg/L

VHS: 45 mm/h
Não fez imagem

Multiple Choice

O paciente em atendimento tinha um ácido úrico de 6,2mg/dl, radiografia normal e não foi possível realizar a US. Ele pode ser diagnosticado como gota?

• Sim

• Não

• Não sei

• Para a maioria dos pacientes é presuntivo

  • Artrite aguda

  • Hiperuricemia

  • Resposta ao tratamento com a colchicina

• Dosagem de ácido úrico é de valor limitado na crise

• Imagem: US pode ajudar

• Importante diagnóstico diferencial com artrite séptica
  
  

Diagnóstico da crise aguda

Radiografia simples na fase aguda

Apenas para pacientes com história prévia

Diagnóstico definitivo

• Identificação dos cristais de monourato de sódio no líquido sinovial

  • Microscópio de luz polarizada: birrefringentes negativos (fortemente amarelados)

Home

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Open Ended

Como você trataria esse paciente? (ele ainda está na emergência)

Tratamento da fase aguda

• Colchicina

  • Resposta rápida

  • 0,5 mg/3 vezes ao dia

• AINE

  • Melhora da dor e da inflamação rapidamente

  • Droga de escolha em casos de gota não complicada

• Corticoide oral

  • Casos refratários ou com contraindicação ao uso de AINE

  • Prednisona, 10 a 20mg/dia, por 5 a 7 dias

Caso clínico 1

• O paciente voltou 4 semanas depois para uma consulta ambulatorial.

• Melhora completa do quadro

• Ainda em uso da colchicina

• Ácido úrico coletado há 48 horas: 9,5mg/dl
  

Multiple Choice

Tendo em vista a melhora do quadro, precisa tratar?

• Sim, precisa

• Não precisa

• Depende...

Fase intercrítica

• Intervalos entre as crises agudas

• Assintomático

• Diagnóstico nesta fase é difícil

• Tratamento da hiperuricemia
  

Hiperuricemia

• Consenso de tratamento

  • Crises recorrentes de artrite

  • Níveis de ácido úrico > 13 mg/dL em homens ou > 10 mg/dL em mulheres, devido ao risco de nefropatia urática aguda.

  • Doença renal crônica (DRC) moderada a grave

  • História de nefrolitíase por ácido úrico

  • Condições associadas a alta produção de ácido úrico

  • Pacientes com risco cardiovascular aumentado

    
    

Tratamento da fase intercrítica

• Inibidores da xantioxidase

  • Alopurinol – 100 a 900 mg/dia (média 300 mg/dia)

  • Febuxostate – ainda não disponível no Brasil

• Uricosúrico

  • Benzbromarona – 50 a 200 mg/dia
    

Caso clínico

• Após 5 anos, sem acompanhamento e sem tratamento, o paciente volta...

• Crises de dor e edema articular recorrentes

• Praticamente não tem períodos sem dor

• Continua bebendo, por isso não toma os remédios

• Refere aparecimento de "caroços" em vários locais. Alguns com "feridas"

• Ácido úrico = 12mg/dl; creatinina=2,5mg/dl

• Não está usando nenhuma medicação no momento

Caso clínico

• Hiperuricemia assintomática

• Gota aguda

• Fase intercrítica

• Gota tofácea crônica

Estágios da gota

​Dalbeth, N., Choi, H.K., Joosten, L.A.B. et al. Gout. Nat Rev Dis Primers 5, 69 (2019).

• Deposição de cristais em cartilagem, membranas sinoviais, tendões e partes moles, formando nodulações indolores - TOFOS

• Afetam a mobilidade da articulação quando são muito proeminetes – perda da
  função

• Podem ulcerar

• Não existe involução espontânea

Gota tofácea crônica

Multiple Choice

Qual a principal característica radiográfica da gota tofácea crônica?

• Lesão "lápis na taça", redução do espaço articular

• Lesão em sacabocado, espaço articular preservado

• Erosões e redução de espaço articular

• Lesão em asa de gaivota, espaço articular preservado

Hotspot

Onde aparece a lesão?

​Ausência de osteopenia
Preservação do espaço articular
Erosão tipo "saca bocado"

Reorder

Dentre as medidas terapêuticas para esse paciente, qual a mais importante? (ordene da mais importante para a menos importante)

• Mudança de estilo de vida

• Reduzir a ingestão de álcool

• Reiniciar o alopurinol

• Reiniciar a colchicina

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• 3
• 4

• Reduzir o tempo de duração da crise aguda

• Prevenir novas crises

• Prevenir a formação de tofos

• Avaliar condições médicas associadas

Objetivos do tratamento

• Evitar fatores precipitantes

  • Álcool

  • Dieta rica em purinas

  • Medicamentos inibidores de excreção de urato

• Colchicina

  • 0,5 a 1,0 mg/dia

  • Manter até AU atingir o alvo, sem crises, por 6 meses

• Hipouricemiante

  • Alopurinol 100 a 900 mg/dia - Iniciar com a menor dose

  • Benzobromarona (hipoexcretores) - 50 a 200 mg/dia

Prevenção de novas crises

• Tratar condições associadas

  • Perda de peso

  • Controle da glicemia, HAS e DLP

  • Losartana e fibratos = efeito uricosúrico

Prevenção de novas crises

Caso clínico