Taller ICC

Taller de Insufiencia Cardíaca

By Juan Arán Bedia, Médico Residente

​Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari, Universidad de Buenos Aires

​Caso 1: Drag the waters

María, de 90 años, antecedentes de hipertensión arterial, diabetes tipo II no insulinorrequiriente, Infarto agudo de miocardio hace 20 años, con último ecocardiograma de 2024 con FEy del 45%, hipoquinesia inferior, inferobasal e inferoseptal. Relajación prolongada, Estenosis aórtica moderada con área de 1,3 cm². Vive con su hijo, camina dentro de la casa sin asistencia, sale poco de la casa.

Enfermedad Actual

Presenta desde hace 2 meses edema progresivo en miembros inferiores, asociados a dolor opresivo en dicha región de intensidad 5/10 sin irradiación, sin cambios con el reposo, a predominio vespertino. Añade hace 24 horas disnea ante decúbito, por lo que tuvo que dormir sentada, asociado a episodios de epigastralgia de escasos minutos de duración.

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Qué datos consideran importantes que faltarían para completar el interrogatorio?

• Suspender furosemida hace 2 meses por no contar con comprimidos.

• Hace 48 horas haber comido milanesas con puré pedidas por delivery

​Refiere:

• Losartan 50 mg por día

• Furosemida 20 mg por día

• Bisoprolol 2,5 mg por día

• Rosuvastatina 20 mg por día

• Metformina 500 mg cada 12 hs.

​Medicación Habitual:

Datos Adicionales:

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Qué datos les interesan del examen físico?

Examen físico:

​TA: 170/90 mmHg, FC: 80 lpm, FR: 20 rpm, Temp: 36,5°C, Sat: 95% (FiO2 21%)

Vigil, reactiva, Relleno capilar 3", Edema Miembros inferiores Godet 3/4 hasta raíz de muslo, IY 2/3 sin colapso, regular tolerancia a decúbito. Dos ruidos en cuatro focos, con soplo holosistólico 2/6. Crepitantes bibasales. Peso 70 Kg (Peso habitual 60 Kg)

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Con los datos ya obtenidos, qué diagnóstico sindrómico es el más probable?

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Qué etiologías son las causantes del síndrome? De todas ellas, cuál es la más probable?

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Qué estudios complementarios consideran importantes?

Electrocardiograma:

​Resultados de Laboratorio:

Hemograma: Hto 40%, Hb 13 g/dl, Gb 9000/mm3, Plaquetas 300000/mm3.
Química: Glucemia 180 mg/dl, Cr: 1,6 mg/dl, Ur: 60 mg/dl, Ionograma 132/4,0/95 mEq/l. BT: 1 mg/dl, GOT 50 U/l, GPT 45 U/l, FAL: 161 U/l.
Coagulograma: TP 85%, KPTT 37 seg, RIN 1,1
Troponina ultrasensible: 15 pg/ml.

Radiografía de tórax:

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Qué hacemos?

Conductas:

Se administra furosemida 60 mg endovenosos, se aumenta furosemida reglada a 40 mg cada 12 hs, amlodipina 5 mg, rota tratamiento antihipertensivo por amlodipina 10 mg por día, tras adecuada respuesta diurética y mejoría de disnea se otorga alta con citación a control en 72 hs.

Concurre a control con peso de 62 Kg, mejoría clínica de edema y con tolerancia a decúbito. Laboratorio control con mejoría de función renal.

Caso 2: Kickstart my Heart

Carlos, de 70 años, obeso, dislipémico y mal adherente a indicaciones médicas, es traído en ambulancia por presentar dolor precordial 2 horas previas a la consulta, de carácter opresivo en clase funcional IV, asociado a disnea en misma clase funcional. En el trayecto evoluciona con taquipnea y aumento de disnea.

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Qué es importante interrogar al personal médico de la ambulancia?

no administraron medicación
Electrocardiograma de ambulancia:

Examen físico:

​TA: 160/80 mmHg, FC: 110 lpm, FR: 24 rpm, Temp 35°C, Sat: insaturable

Vigil, relleno capilar de 5", frialdad distal, livideces en miembros y cianosis distal. Sin edema. Dos ruidos en cuatro focos, de dificil auscultación, no impresionan soplos. Regular mecánica por taquipnea, crepitantes difusos a la auscultación.

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Qué piensan que tiene el paciente?

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Qué etiologías son las causantes? De todas ellas, cuál es la más probable?

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Qué estudios complementarios consideran importantes?

Electrocardiograma al ingreso

Laboratorio

Aún en proceso, EAB: PO2 50 mmHg, PCO2: 25 mmHg, pH 7,301, HCO3 20 mmol/l, Saturación: 85%, lactato 3,00 mmol/l. Resto resultados en 30 minutos.

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Qué tiene el paciente?

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Qué hacemos mientras?

Se interconsulta con servicio de hemodinamia por IAMCEST, en 15 minutos confirmarán tiempo estimado de arribo.

IC Hemodinamia:

Se administra carga de AAS, Clopidogrel, Atorvastatina, furosemida endovenosa, Ventilación No Invasiva y nitroglicerina en infusión continua.

Tratamiento:

Abordaje Inicial:

SCACEST

Scores:

Killip-Kimball: según si hay o no signos de IC y cuál. I, II, III y IV. Gravedad actual.
TIMI: Evalúa riesgo de mortalidad a los 30 días.
GRACE: Evalúa mortalidad a los 6 meses.

​Evolución:

Carlos presentó a la hora de ingreso PCR por fibrilación ventricular, se realizaron maniobras de Resucitación cardiopulmonar avanzada, presentando pulso tras Desfibrilación con 300 Joules, con ritmo sinusal y morfología de bloqueo de rama izquierda. Se realizó intubación orotraqueal por criterio hemodinámico. Pasa a hemodinamia a la hora post parocardiorespiratorio. Se evidencia lesión oclusiva en Arteria circunfleja Dominante, se coloca stent liberador de drogas. Pasa a terapia intensiva.