Sesion 2 IBC II

​Sesión 2: IBC II
Dr. Rodrigo Martínez Hernández

Paciente femenina de 72 años de edad, con antecedentes de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) de larga evolución, y diabetes mellitus tipo 2 controlada con dieta. Hace 3 días inició con fiebre, tos productiva con esputo verdoso, y disnea progresiva. En las últimas 12 horas, su familia la ha notado confusa, desorientada y con dificultad para respirar. Vive sola y ha tenido poco contacto reciente.

Exploración Física: A la exploración física, la paciente se encuentra en mal estado general, desorientada en tiempo y espacio, con aleteo nasal y uso de músculos accesorios de la respiración. Piel caliente y diaforética. A la auscultación pulmonar se aprecian crepitantes bilaterales en bases y sibilancias dispersas. Ruidos cardíacos rítmicos, taquicárdicos. Abdomen blando, depresible, sin dolor. Extremidades con llenado capilar de 3 segundos, pulsos periféricos débiles.

Antecedentes

Caso Clínico 1

• Biometría Hemática Completa:

    ◦ Leucocitos: 22,500/mm³ (Neutrófilos 88%, Bandas 10%)

    ◦ Hemoglobina: 12.0 g/dL

    ◦ Plaquetas: 105,000/mm³

• Química Sanguínea:

    ◦ Glucosa: 180 mg/dL

    ◦ Creatinina: 1.8 mg/dL (Basal: 0.7 mg/dL)

    ◦ BUN: 38 mg/dL

    ◦ Electrolitos: Sodio 130 mEq/L, Potasio 4.8 mEq/L

Paraclínicos

• Temperatura: 39.5°C

• Frecuencia Cardíaca: 118 latidos/min

• Frecuencia Respiratoria: 30 respiraciones/min

• Presión Arterial: 88/50 mm Hg

• Saturación de Oxígeno: 85% con aire ambiente

Signos Vitales

Caso Clínico 1

 Gasometría Arterial:

    ◦ pH: 7.28

    ◦ PaCO2: 30 mm Hg

    ◦ PaO2: 55 mm Hg

    ◦ Bicarbonato: 16 mEq/L

    ◦ Lactato sérico: 4.5 mmol/L

• Proteína C Reactiva (PCR): 280 mg/L (elevada)

• Procalcitonina: 12.1 ng/mL (elevada)

• Hemocultivos: Tomados (2 sets), pendientes de resultado

• Cultivo de esputo: Tomado, pendiente de resultado.

Caso Clínico 1

Multiple Choice

Según los criterios diagnósticos actuales para adultos, ¿cuál es el estado clínico más apropiado para describir a esta paciente al momento de su admisión?

• a) Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS).

• b) Sepsis severa.

• c) Sepsis.

• d) Choque séptico.

Multiple Choice

¿Cuál de las siguientes acciones debe ser la prioridad INMEDIATA después de la evaluación inicial y toma de muestras en este paciente, según las guías de manejo de sepsis?

•  a) Administrar un bolo de cristaloides de 30 mL/kg de peso.

• b) Iniciar vasopresores para mantener una presión arterial media (PAM) ≥ 65 mm Hg.

• c) Realizar una tomografía computarizada (TC) de tórax para evaluar la extensión de la neumonía.

• d) Iniciar antibióticos de amplio espectro.

Multiple Choice

De los siguientes parámetros de laboratorio, ¿cuál es el más útil para evaluar la SEVERIDAD de la sepsis y la respuesta a la reanimación inicial en esta paciente?

• a) Recuento de leucocitos.

• b) Nivel de Proteína C Reactiva (PCR).

• c) Nivel de glucosa sérica.

• d) Nivel de lactato sérico.

Caso Clínico 2

Antecedentes

Paciente masculino de 58 años de edad, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 de 15 años de evolución, con mal control metabólico (HbA1c reciente de 10.2%). Hace 48 horas, sufrió un pequeño rasguño en la pierna izquierda mientras trabajaba en el jardín. Inicialmente, no le dio importancia, pero en las últimas 24 horas ha notado un dolor rápidamente progresivo y desproporcionado al tamaño de la lesión en la pierna. Refiere además fiebre alta, escalofríos intensos, y en las últimas 6 horas, su familia lo ha notado confuso, somnoliento y poco reactivo.

Exploración Física: A la exploración física, el paciente se encuentra en mal estado general, letárgico, pero con respuesta a estímulos verbales fuertes. La piel está caliente y pálida, con áreas de equimosis y bullas tensas en la pierna izquierda. A la palpación, se aprecia edema marcado y dolor exquisito que se extiende más allá de los límites visibles de la lesión. Se detecta crepitación a la palpación en el muslo y la pantorrilla izquierdos. El llenado capilar es de 4 segundos. Las mucosas están secas. Los ruidos respiratorios son disminuidos en ambas bases pulmonares

 Biometría Hemática Completa:

    ◦ Leucocitos: 28,000/mm³ (Neutrófilos 92%, Bandas 8%)

    ◦ Hemoglobina: 11.5 g/dL

    ◦ Plaquetas: 90,000/mm³

• Química Sanguínea:

    ◦ Glucosa: 350 mg/dL

    ◦ Creatinina: 2.5 mg/dL (Basal: 0.9 mg/dL)

    ◦ BUN: 45 mg/dL

    ◦ Electrolitos: Sodio 128 mEq/L, Potasio 5.0 mEq/L

Paraclínicos

• Temperatura: 39.9°C

• Frecuencia Cardíaca: 125 latidos/min

• Frecuencia Respiratoria: 28 respiraciones/min

• Presión Arterial: 85/45 mm Hg

• Saturación de Oxígeno: 88% con aire ambiente

Vitales

Caso Clínico 2

Caso Clínico 2

Paraclínicos

• Gasometría Arterial:

    ◦ pH: 7.18

    ◦ PaCO2: 25 mm Hg

    ◦ PaO2: 60 mm Hg

    ◦ Bicarbonato: 12 mEq/L

    ◦ Lactato sérico: 6.8 mmol/L

• Proteína C Reactiva (PCR): 320 mg/L (elevada)

• Procalcitonina: 15.4 ng/mL (elevada)

• Hemocultivos: Tomados (2 sets), pendientes de resultado

• Cultivo de tejido de la herida: Tomado, pendiente de resultado

Multiple Choice

Según los criterios diagnósticos actuales para adultos, ¿cuál es el estado clínico más apropiado para describir a este paciente al momento de su admisión?

•  a) Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS).

• b) Sepsis.

• c) Choque séptico.

• d) Fascitis necrotizante complicada.

Multiple Choice

¿Cuál de las siguientes acciones de manejo es la MÁS prioritaria y debe iniciarse inmediatamente en este paciente, según las guías de manejo de sepsis?

• a) Realizar un desbridamiento quirúrgico urgente del tejido necrótico.

• b) Administrar un bolo de cristaloides de 30 mL/kg de peso.

• c) Iniciar antibióticos de amplio espectro tras la toma de hemocultivos y cultivo de tejido.

• d) Preparar para intubación orotraqueal y ventilación mecánica.

Caso Clínico 3

Antecedentes

Hombre de 68 años de edad es traído al servicio de urgencias por su hija debido a un cuadro de 48 horas de evolución caracterizado por fiebre, escalofríos y confusión progresiva. La hija refiere que el paciente ha estado más letárgico de lo habitual y hoy comenzó a hablar de forma incoherente. Como antecedentes relevantes, el paciente tiene diabetes mellitus tipo 2 de 15 años de diagnóstico en tratamiento irregular con metformina. Estuvo hospitalizado hace 10 días por una caída que no tuvo consecuencias mayores, pero requirió la colocación de un catéter urinario que se retiró al alta hace una semana.

Se realizan estudios iniciales que reportan: Leucocitos 16,200/mm³ con 15% de formas en banda, plaquetas 98,000/mm³, creatinina 1.9 mg/dL (basal de 0.9 mg/dL), y un nivel de lactato sérico de 4.2 mmol/L. La radiografía de tórax no muestra consolidaciones ni derrames.

Paraclínicos

A su llegada, el paciente se encuentra somnoliento pero responde a estímulos verbales. Sus signos vitales son: TC 39.1°C, FC 118 lpm, FR 24 rpm, y PA 88/52 mmHg (PAM 64 mmHg). A la exploración física, destaca una piel caliente y enrojecida, mucosas secas. La auscultación cardiopulmonar no revela soplos ni estertores. El abdomen es blando, no doloroso. Presenta dolor a la puñopercusión en la fosa renal derecha. No hay edema en extremidades.

Vitales

Caso Clínico 3

Multiple Choice

Según la fisiopatología de la sepsis, ¿cuál es el mecanismo principal que explica la hipotensión y la necesidad de reanimación con líquidos en este paciente?

• a) Disminución de la contractilidad miocárdica por miocardiopatía séptica.

• b) Vasodilatación generalizada y aumento de la permeabilidad capilar.

• c) Hemorragia activa de origen no identificado.

• d) Obstrucción del flujo de salida cardíaco por embolia pulmonar.

Multiple Choice

Tomando en cuenta los antecedentes específicos del paciente, ¿cuál es el factor de riesgo más directamente asociado al desarrollo de su cuadro actual?

• a) La edad mayor a 65 años.

• b) La diabetes mellitus tipo 2 mal controlada.

• c) La hospitalización y el cateterismo urinario recientes.

• d) La caída sufrida hace 10 días.

Multiple Choice

 Integrando la presentación clínica, los signos vitales y los resultados de laboratorio (hipotensión persistente y lactato > 2 mmol/L), ¿cuál es el diagnóstico más preciso para la condición actual del paciente?

• a) Pielonefritis aguda.
  

• b) Sepsis.

• c) Choque séptico.

• d) Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS).

Multiple Choice

¿Cuál es el conjunto de intervenciones prioritarias que deben ser completadas para este paciente dentro de la primera hora desde su reconocimiento en urgencias?

• a) Administrar hidrocortisona IV, iniciar norepinefrina y solicitar una tomografía de abdomen.

• b) Administrar un bolo de 30 ml/kg de cristaloides y esperar la respuesta de la presión arterial antes de iniciar antibióticos.

• c) Medir lactato, obtener hemocultivos, administrar antibióticos de amplio espectro e iniciar reanimación con 30 ml/kg de cristaloides.

• d) Realizar urocultivo, iniciar antibióticos de espectro reducido para E. coli y transfundir plaquetas.

Caso Clínico 4

Antecedentes

Un paciente masculino de 19 años es traído al servicio de urgencias por sus compañeros de dormitorio debido a una alteración del estado de conciencia y fiebre. El paciente no tiene antecedentes médicos de importancia y vive en una residencia universitaria. Su historial de vacunación es desconocido. El padecimiento actual comenzó hace aproximadamente 24 horas con cefalea intensa, mialgias y malestar general. En las últimas 6 horas, sus compañeros notaron que se volvió progresivamente somnoliento, desorientado y desarrolló un exantema en el tronco y las extremidades inferiores.

Cuadro Clínico 4

Vitales y Paraclínicos

A su llegada a urgencias, el paciente se encuentra somnoliento y solo responde a estímulos dolorosos.
Sus signos vitales son: TC 39.5°C, FR 24 rpm, FC 115 lpm y PA 90/60 mmHg. En la exploración física, se evidencia una marcada rigidez de nuca y un signo de Brudzinski positivo. Se observa un exantema petequial generalizado que no desaparece a la vitropresión en el tronco y las piernas.
El examen de fondo de ojo revela papiledema bilateral.

Multiple Choice

Con base en la historia clínica del paciente, ¿cuál es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de su condición actual?

• A) Edad mayor a 50 años.
  

• B) Traumatismo craneoencefálico reciente.

• C) Vivir en una residencia universitaria.

• D) Estado de inmunocompromiso

Multiple Choice

¿Cuál es el agente etiológico más probable?

• A) Streptococcus pneumoniae

• B) Neisseria meningitidis

• C) Listeria monocytogenes

• D) Enterovirus

  
  

Multiple Choice

¿Cuál es el siguiente paso más apropiado en el abordaje diagnóstico de este paciente?

• A) Realizar una punción lumbar (PL) de manera inmediata.

• B) Obtener hemocultivos y esperar los resultados antes de otras intervenciones.

• C) Realizar una tomografía computarizada (TC) de cráneo.

• D) Iniciar aciclovir intravenoso ante la sospecha de meningoencefalitis.

Multiple Choice

Mientras se realizan los estudios diagnósticos, ¿cuál es el régimen de tratamiento antibiótico empírico más adecuado para este paciente?

• A) Vancomicina más ceftriaxona.

• B) Vancomicina, ampicilina y cefepima.

• C) Ampicilina más gentamicina.

• D) Doxiciclina.

Caso Clínico 5

Antecedentes

Un hombre de 63 años con linfoma no Hodgkin es llevado al servicio de urgencias debido a fiebre y confusión que han empeorado progresivamente en los últimos 3 días . También tiene un historial de 3 días de heces blandas. Regresó de Francia hace 2 semanas , donde se alojó en el campo y comió cocina típica francesa, incluyendo rana, caracol y varios quesos caseros . Su último ciclo de quimioterapia fue hace 3 semanas . Está orientado personalmente, pero no espacial ni temporalmente. Su temperatura es de 39,5 °C, el pulso es de 110 latidos por minuto y la presión arterial es de 100/60 mmHg. El examen muestra linfadenopatía cervical y axilar. Los pulmones están limpios a la auscultación. Hay flexión involuntaria de las caderas y rodillas bilaterales con flexión pasiva del cuello . El examen neurológico no muestra hallazgos focales

Caso Clínico 5

Paraclínicos

Hemoglobina	9,3 g/dl
Recuento de leucocitos	3600/ mm3
Recuento de plaquetas	151.000/ mm3
Suero
Na +	134 mEq/L
Cl -	103 mEq/L
K +	3,7 mEq/L
Glucosa	92 mg/dL
Creatinina	1,3 mg/dl

Multiple Choice

¿Cuál de las siguientes opciones es la farmacoterapia empírica más adecuada para este paciente?

• Vancomicina y cefotaxima

• Vancomicina, cefotaxima y dexametasona

• Vancomicina, ampicilina y cefepima

• Aciclovir