Farmacología en Epilepsia

1) Mujer de 25 años con diagnóstico de EMJ cursando con CTCG, crisis de ausencias y mioclonías, en tratamiento con Levetiracetam.

Diario de crisis: en mayo y noviembre de 2017 en contexto de exámenes sufre CTCG, se aumenta Keppra de 500/12h a 1000mg/12h. En abril de 2021 nueva CTCG, como precipitantes refiere estrés y privación de sueño por reiniciar las clases, se aumenta Keppra a 1500mg/12h. En consulta de revisión en enero de 2023 se confirma que desde entonces no ha tenido nuevas crisis y se plantea reducción de Keppra de forma paulatina, se indica bajar a 1250mg/12h, dos meses después acude refiriendo que ha sufrido dos crisis de ausencia “fuertes” y una nueva CTCG, se vuelve a dosis de 1500mg/12h.

En la actualidad, consulta de Octubre de 2023: refiere una CTCG en el último mes, mioclonías casi diarias, ausencias muy frecuentes sobre todo perimenstruación. ¿Qué deberíamos hacer?

• a.      Sustituir Levetiracetam por Lamotrigina, añadir Clobazam

• b.       Añadir VPA dado que es el mejor fármaco para las EGIs, junto con anticoncepción adecuada

• c.       Pasar a biterapia: añadir Lamotrigina al tratamiento

• d. Aumentar Levetiracetam a 1500mg + 250mg cada 12h (1750mg/12h)

2.1) Mujer de 25 años con diagnóstico de EGI, debut  a los 9 años con CTCG, en ese momento se inició valproato (VPA),  estuvo sin crisis desde los 9 años hasta los 17 años por lo que al alcanzar esta edad se intenta bajar dosis de VPA, sufriendo hasta 2 CTCG por semana durante un mes. Se reintrodujo VPA y se añadió Levetiracetam 500mg/12h. Nos encontramos en la consulta de revisión y nos planteamos: 

• a.       Mantener VPA a dosis bajas dado que al intentar reducirlo con anterioridad ha sufrido muchas crisis

• b. Suspender VPA, mantener LEV y mantener actitud expectante

• c.       Sustituir VPA por Lamotrigina

• d. Sustituir VPA por Clobazam (Noiafren)

• e.       Suspender VPA, cambiar Levetiracetam por Brivaracetam

2.2) Esa misma paciente, a la edad de 33 años, acude a consulta de revisión refiriendo que se ha quedado embarazada. ¿Qué debemos hacer?

• a.       Bajar dosis de LEV a la mínima dosis eficaz para evitar al máximo la teratogenia

• b.    Aumentar dosis de LEV dado que por el aumento del volumen de distribución durante el embarazo se prevé una disminución de sus niveles

• c.       Añadir Lamotrigina para mayor protección de crisis durante el embarazo dado el efecto nocivo que tendrían sobre el feto

• d.       No realizar ningún cambio dada la estabilidad clínica de la paciente

2.3) Y si en lugar de Levetiracetam, esta paciente estuviera en tratamiento con Lamotrigina ¿cuál sería nuestra actitud?

• 1. a. Bajar dosis de LTG a la mínima dosis eficaz

• b.       Añadir LEV al tratamiento para mayor protección de crisis durante el embarazo dado el efecto nocivo que tendrían sobre el feto

• c.       Aumentar Lamotrigina durante los meses de embarazo, posteriormente descender

• d. Valorar aumento de Lamotrigina durante el tercer trimestre, posteriormente descender

   

3) Varón de 53 años con AP de HTA y DL que en 2021 sufre ictus isquémico en territorio de ACM izquierda (criptogénico) quedando con secuelas de afasia leve residual. El paciente es encontrado por sus familiares consciente, sentado en su sofá, con llamativo empeoramiento de su afasia residual lo que les recuerda al ictus previo, por lo que deciden avisar a servicios de emergencias. A su llegada a urgencias presenta afasia con bloqueos del lenguaje y fallos ocasionales en la nominación y repetición, mayores de lo habitual. Además presenta mordedura lingual lateral derecha y en pruebas complementarias destaca lactato de 5.9 sin leucocitosis ni elevación de CK. Se realiza TC que no muestra cambios respecto a previos y AngioTC que no muestra oclusiones ni estenosis. Se solicita EEG para completar estudio en el que destaca la presencia de lentificación en banda delta en región temporal izquierda, no se puede descartar que corresponda a una lentificación postcrítica transitoria, no se evidencian anomalías epileptiformes.  El paciente mejora progresivamente hasta volver a su basal. ¿Qué ha sucedido y qué podemos hacer?

• a. Podrían ser crisis focales de causa estructural, inicio tratamiento con Lacosamida

   

• b. Se trata de un reinfarto, requiere un nuevo ingreso en la Unidad de Ictus

• c. Podrían ser crisis focales de causa estructural, inicio tratamiento con Eslicarbazepina

• d. .  Se trata de una fluctuación sobre ictus previo, cabe descartar infecciones y otras situaciones intercurrentes

4.1) Mujer de 91 años, DABVD, con antecedentes a destacar de Demencia tipo Alzheimer,  HTA, DL y Flutter auricular anticoagulado con Eliquis, que es traída por episodios recurrentes en los que no puede emitir lenguaje y queda con mirada perdida, como ensimismada, en uno de ellos se cayó al suelo. Se realizó un EEG sin hallazgos de actividad epileptiforme y un TC craneal simple con hallazgos de microangiopatía moderada e infartos lacunares en ambos lenticulares, con un patrón de retracción encefaloventricular inespecífico en el grupo de edad del paciente. Dado el estado basal de la paciente no logramos dilucidar si la paciente recuerda los episodios. ¿Qué hacemos?

• a.       Son claramente episodios críticos, inicio tratamiento antiepiléptico

• b.       Pueden ser episodios confusionales, dada la edad de la paciente y su vida basal no iniciaría tratamiento antiepiléptico hasta completar estudio

• c.       Se trata de una paciente frágil, inicio tratamiento antiepiléptico

• d.       En caso de que fueran crisis, un nuevo episodio no empeoraría la calidad de vida ya deteriorada de la paciente, pero los FAEs pueden provocarle efectos adversos por lo que no inicio tratamiento antiepiléptico 

• e.    Solicito un videoEEG prolongado para determinar la naturaleza de los episodios, no inicio tratamiento por el momento 

4.2) En esta misma paciente, se inicia tratamiento con ESL 800mg/24h, a comenzar con 400mg/24h durante dos semanas y posterior ascenso a 800mg/24h. A la semana la paciente es traída a urgencias por un episodio de síncope con sacudidas de los cuatro miembros, autolimitado. Se realiza AS en la que destaca hiponatremia de 125, horas tras el episodio la paciente se encuentra confusa y más desorientada de lo habitual. Se descartan otras causas de hiponatremia. ¿Qué hacemos?

• a.       Suspendo ESL dada su potencial relación con la hiponatremia de la paciente, no inicio otros tratamientos dado que la crisis es sintomática a la hiponatremia

• b.       Cambio eslicarbazepina por levetiracetam

• c.       Bajo dosis de ESL y doy recomendaciones de restricción hídrica y dieta con alto contenido en sodio

• d.       Cambio eslicarbazepina por oxcarbazepina dado su menor riesgo de producir hiponatremia

4.3) Mujer de 43 años con diagnóstico de epilepsia estructural focal temporal izquierda, secundaria a esclerosis temporal mesial, en tratamiento con Eslicarbazepina 800mg/24h. En contexto de exámenes de la oposición, la paciente sufre varios episodios de crisis focales, acude a urgencias y se decide aumentar Eslicarbazepina a 800 + 200 mg /24h. En AS casual realizado por su MAP tres meses después, se detecta hiponatremia de 128, la remite a urgencias por este motivo. A la anamnesis la paciente niega mareo, fatiga, astenia, irritabilidad u otra clínica a destacar; confirmamos Na de 128 en AS, revisando sus AS previas nunca antes había presentado hiponatremia. Se descartan otras causas de hiponatremia. ¿Qué hacemos?

• a.       Suspendo ESL dada su potencial relación con la hiponatremia de la paciente e inicio otro FAE

• b.    Mantengo ESL dado que es una hiponatremia asintomática y solicito control en un mes

• c.    Repongo niveles de sodio durante su estancia en urgencias y solicito nuevo control AS en un mes, antes de realizar cualquier cambio

• d.    Desciendo dosis de ESL a 800mg/24h y solicito nuevo control AS en un mes