Anti Fraud dan Anti Gratifikasi

Siapa saja yang dapat melakukan kecurangan kecuali?

• Peserta

• Petugas BPJS Kesehatan

• Asosiasi Faskes

• Pemberi Pelayanan Kesehatan

Urutkan siklus Sistem Anti Kecurangan!

• Pendeteksian, Pencegahan, Penanganan, Monitoring

• Pendeteksian, Monitoring, Pencegahan, Penanganan

• Pencegahan, Pendeteksian, Penanganan, Monitoring

• a.      Pencegahan, Identifikasi, Penanganan, Monitoring

Kasus Fraud yang paling banyak dilakukan oleh Peserta adalah

• Klaim Palsu

• Perolehan Obat/Alkes Tidak sesuai ketentuan

• Manipulasi data kepegawaian

• a.      Manipulasi diagnosa

Kebijakan Internal, Budaya Anti Kecurangan, Pembentukan Tim Anti Kecurangan,​ merupakan pengertian Siklus Sistem Anti Kecurangan dari?

• Pencegahan

• Pendeteksian

• Penanganan

• Monitoring

Penjatuhan Sanksi Keperdataan, Sanksi Administrasi dan Pengembalian Kerugian​ merupakan pengertian Siklus Sistem Anti Kecurangan dari?

• Pencegahan

• Pendeteksian

• Penanganan

• Monitoring

Bentuk kecurangan yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan berikut ini adalah, kecuali

• Melakukan kerja sama dengan Peserta dan/atau Fasilitas Kesehatan untuk mengajukan klaim yang tidak sesuai dengan ketentuan;

• Memberi dan/atau menerima suap dan/atau imbalan, dan/atau memiliki benturan kepentingan yang mempengaruhi pengambilan keputusan sesuai dengan kewenangannya​

• Memperoleh obat dan/atau alat kesehatan dengan cara yang tidak sesuai ketentuan untuk dijual kembali dengan maksud mendapatkan keuntungan​

• Menerima titipan pembayaran iuran dari peserta dan tidak disetorkan ke rekening BPJS kesehatan

Peraturan Direksi​ Tentang​ Petunjuk Pelaksanaan Sistem Anti Kecurangan Dalam ​ Program Jaminan Kesehatan​ adalah

• Perdir Nomor 13 Tahun  2023​

• Perdir Nomor 23 Tahun  2023

• Perdir Nomor 3 Tahun  2023

• Perdir Nomor 30 Tahun  2023

Pencegahan Kecurangan dalam bidang Penguatan Penguatan Kompetensi Sumber Daya Manusia dalam pencegahan kecurangan dilakukan dengan

• Identifikasi Kecurangan

• Internalisasi Kebijakan

• Pengendalian Risiko Kecurangan

• Penyusunan atau pengkinian komitmen Pencegahan Kecurangan

   

Setelah diterima pelimpahan kasus dari UKPF ke Tim Anti Kecurangan yang terindikasi kecurangan yang dilakukan oleh Faskes, maka Tim Anti Kecurangan melakukan langkah sebagai berikut, kecuali

• Pembuktian melalui data awal atau spotcheck ​

• Mengumpulkan bukti-bukti kecurangan

• Rekomendasi sanksi berdasarkan grading bentuk kecurangan (SP, pengembalian kerugian atau putus)​

• Penindakan (pembatalan SEP/meminta pengembalian )

Sebuah RS A terindikasi melakukan fraud. Berdasarkan analisa UR yang meningkat secara signifikan untuk RS A. Berdasarkan analisa UR tersebut, KC melakukan penelusuran untuk membuktikan adanya dugaan tindakan fraud tersebut dengan nilai total kerugian sebesar Rp 160 Juta. Berdasarkan hasil penelusuran didapati terdapat hasil laboratorium dan resep yang identik untuk peserta berbeda dan setelah dilakukan konfirmasi pada peserta, peserta menyatakan bahwa tidak pernah menerima pelayanan kesehatan pada RS A, maka dari kasus tersebut RS A dikenakan sanksi berupa?

• Masuk Kategori Sedang, tidak dilakukan pemutusan kerjasama melainkan dikenakan sanksi surat peringatan sedang dan pengembalian kerugian​

• Masuk dalam kategori ringan maka RS A tersebut tidak dilakukan pemutusan kerjasama melainkan dikenakan sanksi surat peringatan ringan dan pengembalian kerugian​

• Karena kasus ini phantom billing, termasuk dalam kategori berat maka RS A tersebut dilakukan pemutusan kerja sama

• Masuk Kategori Sedang, tapi tidak pengembalian kerugian