Salvando prope alv

Que es el expediente clínico?

• Conjunto único de información y datos personales de un px en atención médica, pública social o privada, integra documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos etc.

• Regulaciones de observancia obligatorias expedidas por sectores nacionales para establecer caracteristicas y condiciones para saber info. del px

• Doc que informa al px sobre la naturaleza de la enfermedad y del procedimiento diagnóstico o terapéutico que se propone utilizar, los riesgos y beneficios que conlleva

Norma del expediente clínico electrónico

• NOM 004-SSA3-2012

• NOM 004-SSA3-2010

• NOM-024-SSA3-2010

• NOM 017-SSA3-2014

Estos tienen acceso al expediente clinico, EXCEPTO

• Paciente

• Personal de sector salud

• Autoridades de salud judiciales y/o admin.

• Familiares del paciente

Son usos del expediente

• todas las anteriores

• Uso clínico

• Uso jurídico (medico-legal)

• Uso docente y estadistico

Norma del expediente clínico

• NOM 014-SSA3-2013

• NOM 024-SSA3-2012

• NOM 004-SSA3-2012

• NOM 017-SSA3-2012

Duración del expediente clinico

• 1 año despues de la atención medica

• 5 años desde la primera atención medica

• 6 años despues de la ultima atención medica

• 5 años desde la ultima atención medica

Orden correcto del expediente clinico

• Historia clínica, Nota de evolución, de interconsulta, referencia/traslado, de urgencias, de hospitalización, preoperatoria, preanestésica, postoperatoria, de egreso, Hoja de enfermería, Notas de servicios auxiliares o de diagnostico,  consentimieto informado, egreso voluntario, Hoja de notificación al MP, Reporte de causa de muerte, Defuncion o muerte fetal

• Historia clínica, Nota de evolución, de interconsulta, referencia/traslado, de urgencias, de hospitalización, preoperatoria, preanestésica, postoperatoria, de egreso, consentimieto informado, egreso voluntario, Hoja de notificación al MP, Reporte de causa de muerte, Defuncion o muerte fetal

• Historia clínica, Nota de evolución, de interconsulta, referencia/traslado, de urgencias, de hospitalización, preoperatoria, preanestésica, postoperatoria, de egreso, Hoja de enfermería, Notas de servicios auxiliares o de diagnostico,  consentimieto informado, egreso voluntario

Que es la historia clinica?

• Todas las anteriores

• Documento donde se le informa al paciente sobre su estado de salud, dx, tratamiento, riesgos y complicaciones de manera clara precisa

• Interacción interpersonal entre el medico y el paciente, establecida con el objetico de remitir una enfermedad

• Conjunto de datos de salud en un doc privado que contiene detalles de aspectos físicos, psíquicos y sociales del paciente cronológicamente

Funciones de la historia clinica, excepto

• Comunicar la información con cualquier persona

• Conocer al px

• Dar un diagnostico y tratamiento correcto

• Facilitar información del px al sector salud y legal

Son datos que van en la ficha de identificación

• Toxicomanias y esquema de vacunación

• Nombre del paciente, edad, fecha de nacimeinto, sexo, genero, ingreso, habitos higienicos y diteticos

• Nombre del paciente, edad, ocupacion, enfermedades cronicas

• Nombre del paciente, edad, fecha de nacimeinto, sexo, ingreso