Kuis Pengelolaan Klaim Kesehatan

Ruang Lingkup Pengelolaan Klaim Pelayanan Kesehatan dalam Program Jaminan Kesehatan mengatur tentang kecuali ;

• pengelolaan administrasi, penerimaan, verifikasi dan pembayaran klaim pelayanan kesehatan

• pengelolaan klaim pending dan klaim dispute

• pengelolaan klaim deteksi kecurangan

• pengelolaan verifikasi pascaklaim dan audit administrasi klaim.

Audit administrasi klaim adalah

• Proses pengujian secara uji petik terhadap validitas dan akurasi terhadap klaim yang sudah dibayarkan.

• Proses mencari, menemukan bukti secara sistematis terkait kebenaran, akurasi, dan validitas berkas klaim.

• Proses verifikasi administrasi berkas klaim yang telah sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

• Verifikasi untuk menyaring klaim yang berpotensi tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku, sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut

Kelengkapan Dokumen Administrasi Umum Klaim Pelayanan Kesehatan Primer kecuali;

• Formulir Pengajuan Klaim (FPK) yang disetujui oleh Pimpinan FKTP atau pejabat yang berikan wewenang

• Kuitansi asli bermeterai cukup atau kuitansi elektronik yang dianggap sah sesuai ketentuan ditandatangani oleh Pimpinan/Pejabat FKTP yang berwenang

• Dokumen administrasi klaim pelayanan kesehatan primer yang wajib dilengkapi saat pengajuan ke BPJS Kesehatan mengacu pada pedoman administrasi klaim yang berlaku.

• Surat tanggung jawab mutlak yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau pejabat lain yang diberi wewenang, dengan dibubuhi meterai atau sesuai dengan pedoman administrasi klaim yang berlaku

Jika terdapat Faskes yang mengajukan klaim top up anti hemofili factor > 1x sebulan, maka aksi layak yang tepat adalah

• Dispute dengan alasan ketidaksepakatan terkait top up anti hemofili factor > 1x dalam sebulan karna belum ada ketentuan yang mengatur

• Layak dengan alasan ketidaksepakatan terkait top up anti hemofili factor > 1x dalam sebulan karna belum ada ketentuan yang mengatur

• Pending dengan alasan ketidaksepakatan terkait top up anti hemofili factor > 1x dalam sebulan karna belum ada ketentuan yang mengatur

• Tidak Layak dengan alasan ketidaksepakatan terkait top up anti hemofili factor > 1x dalam sebulan karna belum ada ketentuan yang mengatur

Jika terdapat Faskes yang mengajukan klaim RITL eksisi keloid pada wajah karna mengganggu penampilan, maka aksi klaim yang tepat adalah

• Pending dengan alasan mohon konfirmasi indikasi tindakan eksisi keloid

• Tidak Layak dengan alasan bahwa termasuk manfaat yang tidak dijamin

• Dispute dengan alasan bahwa termasuk manfaat yang tidak dijamin

• Pending dengan alas an mohon konfirmasi indikasi

Enam prinsip dasar pembayaran penjaminan manfaat  yaitu

• Pelayanan Perorangan, Indikasi Medis, Terstandar, Efektif, Efisien, Bukan Negative List

• Pelayanan Perorangan, Indikasi Medis, Kualitas layanan, Efektif,  Terstandar, Bukan Negative List

• Indikasi Medis, Kualitas layanan, Efektif, Efisien, Bukan Negative List, Kebijakan regulasi

• Indikasi Medis, Kualitas layanan, Efektif, Terstandar, Kualitas Layanan, Kebijakan regulasi

Klaim pending yang telah memasuki masa kadaluwarsa klaim namun belum ditagihkan Kembali oleh Fasilitas Kesehatan maka akan berstatus

• Tidak Layak

• Pending

• Kadaluwarsa

• Dispute

Pembayaran klaim Non Kapitasi dilakukan paling lambat yaitu:

• Hari kerja ke - 15 (lima belas) sejak dokumen klaim dinyatakan lengkap dan terverifikasi di Kantor Cabang/ Kantor Kabupaten/Kota

• Hari kerja ke - 15 (lima belas) sejak terverifikasi di Kantor Cabang/ Kantor Kabupaten/Kota

• Hari kerja ke - 15 (lima belas) sejak dokumen lengkap di Kantor Cabang/ Kantor Kabupaten/Kota

• Hari kerja ke - 15 (lima belas) sejak dokumen lengkap

Jika terdapat Faskes yang mengajukan klaim dengan kode I50 (CHF) dan N18.5 (CKD Stage), maka aksi klaim yg tepat adalah

• Pending dengan alasan koding tidak tepat

• Klaim layak

• Dispute dengan alasan ketidaksepakatan kode ICD

• Pending dengan alsan mohon untuk merubah kode diagnose

Dibawah ini beberapa Kriteria Klaim Pending, kecuali

• Ketidaksepakatan terkait kaidah pengodean klinis INA CBG sesuai ketentuan yang berlaku

• Klaim yang memerlukan informasi legalitas/kelengkapan administrasi sarana dana atau SDM

• Klaim yang memiliki kekurangan bukti pendukung pelayanan

• Klaim yang belum mempunyai standar pelayanan/panduan praktek klinis