Volume disorders

Caso 1: Una mujer de 54 años con diabetes tipo 2 fue admitida en la unidad de cuidados intensivos médicos por shock séptico debido a colangitis ascendente. Recibió 3 litros de líquidos intravenosos y fue tratada con piperacilina/tazobactam y norepinefrina. Se realizó una CPRE con éxito con recuperación de coledocolitiasis el tercer día de hospitalización. Su presión arterial mejoró a 98/55 el cuarto día y se suspendió la norepinefrina. En su examen actual, tiene edema con fóvea en las extremidades superiores e inferiores. No tiene distensión venosa yugular, sus pulmones están limpios y tiene llenado capilar de 3 segundos. Su producción de orina ha sido de al menos 0,5 ml/kg por hora.

¿Cuál es el mecanismo de la causa más probable del exceso de volumen extracelular en este paciente?

• Disminución del inotropismo cardíaco

• Aumento de la secreción de hormona antidiurética

• Aumento de la permeabilidad capilar

• Disminución de la presión oncótica

Caso 2: Una mujer de 60 años con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida ingresa en el hospital con dificultad para respirar con mínimo esfuerzo, ortopnea, aumento del edema de las extremidades inferiores y aumento de peso. Recientemente regresó de un viaje por carretera en el que su dieta consistió principalmente en comidas compradas en restaurantes de comida rápida. Niega cualquier cambio reciente de medicación, fiebre, escalofríos o dolor en el pecho. Sus medicamentos caseros incluyen furosemida, 40 mg por día; succinato de metoprolol, 50 mg por día; valsartán, 160 mg por día; espironolactona, 25 mg por día; y aspirina, 81 mg por día. Su presión arterial es de 150/78 mm Hg; el pulso es de 86 lpm; la frecuencia respiratoria es de 22 respiraciones/min; y tiene una saturación de oxígeno del 97% con 2 L de oxígeno suplementario. En el examen físico, está taquipneica con estertores pulmonares. La presión venosa yugular está en el ángulo de la mandíbula y tiene edemas con fóvea 2+ en las extremidades inferiores. Está caliente al tacto. Los resultados de laboratorio son los siguientes:

¿Cuál es el siguiente mejor paso en la gestión?

• Suspender el valsartán.

• Iniciar ultrafiltración.

• Prescribir furosemida por vía intravenosa.

• Iniciar dobutamina.

Caso 3: Un hombre de 65 años con enfermedad renal crónica (ERC) en estadio G4A2, diabetes tipo 2 e hipertensión es visto para una evaluación de seguimiento de rutina. Ha tenido progresión de su ERC en los últimos 2 años. Sus pruebas de laboratorio son notables por creatinina sérica, 3,1 mg/dl; GFR estimado, 18 ml/min/1,73 m2; potasio sérico, 4,5 mEq/l; y bicarbonato sérico, 15 mEq/l. Su presión arterial es de 128/74 mm Hg en terapia con losartán, amlodipino y clortalidona. Decides iniciar una terapia alcalina con tabletas de bicarbonato de sodio.

¿Cuál es el efecto secundario más probable de esta terapia?

• Empeoramiento de la hipertensión.

• Insuficiencia cardíaca.

• Náuseas.

• Edema de las extremidades inferiores.

Caso 4: Un hombre de 68 años con enfermedad renal crónica en etapa 3a, hipertensión y depresión se presenta en el departamento de emergencias debido al empeoramiento de la fatiga. Ha estado comiendo 1 comida pequeña al día durante las últimas 2 semanas debido a la depresión de un divorcio reciente. Tuvo 1 episodio de heces oscuras hace 2 días y deposiciones más frecuentes de 2 a 3 por día. Tuvo una caída mientras caminaba desde el estacionamiento hasta el departamento de emergencias debido a mareos. Sus medicamentos incluyen empagliflozina, 10 mg diarios; fluoxetina, 20 mg diarios; y losartán, 50 mg diarios. Ha estado tomando ibuprofeno según sea necesario para el dolor de hombro. Tiene una disminución de la presión arterial de 107/65 a 85/54 cuando se pone de pie desde una posición sentada. Se le administran 2 litros de solución salina al 0,9% y se solicitan análisis de laboratorio.

¿Qué se debe administrar en este momento?

• Un paquete globular.

• 500 ml de albúmina al 5 %.

• 1 L de solución salina al 0,9 %.

• 1 L de bicarbonato de sodio isotónico.

Caso 5: Un hombre de 73 años con diabetes, índice de masa corporal de 38 y apnea obstructiva del sueño es visto en la clínica con distensión abdominal que ha empeorado durante el último mes. En el examen, tiene pulmones limpios, no hay distensión venosa yugular visible y no hay edema. Su corazón tiene un ritmo regular y no se escuchan soplos. Su abdomen está blando pero distendido con matidez cambiante y se ven colaterales venosas por encima del ombligo. No tiene dolor abdominal. Las pruebas de laboratorio realizadas antes de su visita muestran una función renal y hepática normales. Niega fiebre, pérdida de peso o dolor abdominal.

¿Cuál es el hallazgo más probable en estudios posteriores?

• Hipertensión pulmonar.

• Esplenomegalia.

• Trastorno trombótico adquirido.

• Neoplasia maligna.