Hemorragia digestiva

Hombre de 58 años, con antecedente de cirrosis hepática por MASLD avanzado, diagnosticada hace 3 años, con ligadura variceal hace 4 meses. Medicamentos actuales: propranolol 20 mg cada 12 h y espironolactona 50 mg cada 24 h. Acude a urgencias por hematemesis de aproximadamente 800 mL, precedida de náusea y mareo. Refiere no haber tomado propranolol los últimos 3 días por hipotensión leve. A la exploración física: TA 90/55 mmHg, FC 110 lpm, FR 22 rpm, SatO₂ 93%, afebril, Glasgow 15, sin asterixis. Abdomen: ascitis grado 2, sin dolor a la palpación y tacto rectal: melena abundante. Se realizaron laboratorios al ingreso: Hb 7.4 g/dL, Hto 21%, Leu 11,200/µL, Plq 84,000/µL, Cr 1.0 mg/dL, BT 2.9 mg/dL, BD 1.8 mg/dL, Alb 2.6 g/dL, AST 70 U/L, ALT 55 U/L, INR 1.7, Na 134, K 4.1. ¿Cuál es la primera medida farmacológica que debe instaurarse al ingreso en este contexto?

• a) Octreotide bolo + infusión.

• b) Terlipresina bolo inicial de 2 mg IV, seguido de infusión continua.

• c) Terlipresina 2 mg IV cada 4 horas.

• d) Somatostatina bolo + infusión.

¿Cuál es la ventaja clínica demostrada del uso de terlipresina en infusión continua frente a la administración en bolos intermitentes?

• a) Mayor efecto sobre la presión portal y menor recurrencia hemorrágica.

• b) Menor requerimiento transfusional y menos efectos adversos isquémicos.

• c) Mayor control de sangrado y reducción de mortalidad a 30 días.

• d) Disminución significativa de la necesidad de TIPS en todos los pacientes.

Además del vasoconstrictor, ¿qué otra medida debe instaurarse de manera simultánea en este paciente?

• a) Albúmina 1.5 g/kg.
  

• b) Antibiótico profiláctico (ceftriaxona 1 g cada 24 h).
  

• c) Lactulosa.
  

• d) Vitamina K IV.

El paciente actualmente se encuentra estable, con TA 100/70 mmhm, FC 80 lpm ¿Cuál es el siguiente paso en el manejo?

• a) Continuar terlipresina por 24 h más y observar.
  

• b) Realizar esofagogastroduodenoscopía urgente.
  

• c) Iniciar transfusión masiva.
  

• d) Cambiar a octreotide infusión.

Durante la endoscopía se observan varices esofágicas grandes con sangrado activo (spurting); se colocan seis bandas con control parcial. ¿Cuál es la conducta adecuada posterior al procedimiento?

• a) Suspender terlipresina inmediatamente y mantener sólo antibiótico.
  

• b) Reiniciar propranolol de inmediato.
  

• c) Continuar terlipresina en infusión 2–5 días

• d) Realizar CPRE diagnóstica.

A las 24 h, el paciente presenta nueva hematemesis y descenso de Hb a 5.2 g/dL.
TA 65/50 mmHg, FC 120 lpm. ¿Cuál es la siguiente estrategia terapéutica definitiva recomendada?

• a) Continuar terlipresina y antibiótico 48 h más.
  

• b) Indicar esplenectomía y derivación quirúrgica.
  

• c) Cambiar terlipresina por octreotide, realizar endoscopia y valorar TIPS precoz.

• d) Colocar sonda Sengstaken-Blakemore temporalmente, realizar endoscopia y valorar TIPS precoz.

¿Cuál es la ventana óptima para realizar un TIPS precoz según las guías Baveno VII / AASLD en pacientes con hemorragia variceal activa y fracaso farmacológico-endoscópico?

• a) Dentro de las primeras 24 h del evento.
  

• b) Entre las 24–72 h posteriores al sangrado.
  

• c) Después de 5–7 días de estabilidad.
  

• d) Sólo si presenta nueva hemorragia al alta.

¿Cuál de los siguientes criterios clínicos apoya la indicación de TIPS precoz?

• a) Child-Pugh A sin ascitis.
  

• b) MELD >25 o INR >3.
  

• c) Child-Pugh B con sangrado activo en endoscopía o Child-Pugh C <14 puntos.
  

• d) Cualquier episodio de hemorragia variceal previa.

Antes de realizar un TIPS en un paciente con hemorragia variceal refractaria, ¿cuál es el protocolo diagnóstico y de preparación previo recomendado según las guías Baveno VII / AASLD?

• a) Evaluar función cardiaca con ecocardiograma, realizar angiotac abdominal, creatinina sérica, INR, y descartar encefalopatía activa o infección.
  

• b) Solicitar TAC de cráneo y abdominal, además de la función pulmonar basal.
  

• c) Administrar bolo y continuar con infusión de furosemida previo al procedimiento para reducir presión portal.
  

• d) Suspender todos los betabloqueadores y anticoagulantes 48 h antes sin necesidad de estudios previos.

¿Cuál de las siguientes constituye una contraindicación absoluta para la colocación de TIPS?

• a) Encefalopatía hepática recurrente no controlada o insuficiencia cardíaca derecha severa.
  

• b) Ascitis refractaria y varices gástricas.
  

• c) Child-Pugh C con puntuación 10.
  

• d) INR > 1.5 y plaquetas < 100 000 /µL.