La gota afecta, cuando menos, al 1% de la población; predomina en varones (7-9/1) y su prevalencia aumenta con la edad, obesidad, ingesta de diuréticos, insuficiencia renal y la menopausia. Diuréticos, deshidratación, hospitalización, traumatismos, intervenciones quirúrgicas, comidas grasas y/o ricas en purinas, consumo de alcohol −con excepción del vino− e inicio de terapia hipouricemiante pueden desencadenar episodios agudos de gota

Defectos enzimáticos desconocidos

(85-90%)

Defectos enzimáticos conocidos (p.ej., deficiencia parcial de HGPRT rara)

Sobreproducción de ácido úrico

Excreción normal (mayoría) Excreción aumentada (minoría)

Hipoexcreción de ácido úrico con produccion normal

(10% de los casos)

-Asociada a un aumento del recambio de ácido nucleico (p. ej., leucemias)

Nefropatia crónica

-Errores congénitos del metabolismo (p. ej, deficiencia completa de HGPRT (hipoxantina-quanina fosforribosiltransferasa.))

-Sobreproducción de ácido úrico con aumento de la excreción urinaria, Excreción reducida de ácido urico con produccion normal y Sobreproducción de ácido úrico con aumento de la excreción urinaria

La gota🡪 es la vía final común de un grupo de trastornos que producen hiperuricemia ([] plasmática de urato > 7 mg/dl).

Etanol, ciclosporina, tiazidas, furosemida y otros diuréticos del asa, etambutol, pirazinamida, aspirina (en dosis bajas), levodopa, ácido nicotínico son medicamentos que pueden propiciar elevación de acido úrico?

Aunque la hiperuricemia es indispensable para el desarrollo de la gota, NO ES EL ÚNICO DETERMINANTE.

Más del 10% de la población del hemisferio occidental tiene hiperuricemia, pero la gota se desarrolla en < 0.5% de la población.

Y esta relacionado a daño renal y cardiovascular

Producto final del metabolismo de las purinas

Las purinas se sintetizan a partir de precursores NO PURINAS.

Recapturan las bases de purinas libres derivados de la degradación de ácidos nucleicos de origen exógeno o endógeno.

En la via de rescate:

Intervienen la enzima hipoxantina guanina-fosforribosiltransferasa (HGPRT) aumentando la síntesis de nucleótidos de purina por la vía de novo🡪 lo cual aumenta la producción de ácido úrico

Si se ausenta esta enzima en el sx de Lesch-Nyhan esta ligado al cromosoma X

Son factores que intervienen en la conversión de una hiperuricemia asintomática en una gota primaria:

-Edad del individuo

-Predisposición genetica

-Consumo de alcohol intenso

-Obesidad

-Algunos otros farmacos (tiazidas)

-Toxicidad por plomo

Si hay una hiperuricemia manifestada +7 mg/dl hay formacion de cristales activando el complemento produciendo una quimiotaxis elevando los factores quimiotacticos (interleucina LTB4, prostanglandinas, liberacion de radicales libres) produciendo lisis de neutrofilos, liberacion de lisosomas habiendo una afeccion de factores procoagulantes ocasionadas por la fagocitosis de monocitos como la (IL-1, IL-6, IL-8) depositando cristales en las articulaciones con liberación de proteasas y la presentacion tipica (dolor articular, inflamacion) a nivel del 1er dedo del pie

En la patogénesis de la artritis gotosa aguda es básica la precipitación de cristales de urato monosódico en las articulaciones.

Disolvente de UMS.

UMS están sobresaturados en las articulaciones periféricas (tobillo).

se desarrollan cristales y microtofos de uratos en la sinovial y el cartílago articular.

Inicia la liberacion de cristales en el líquido articular🡪 cascada de acontecimientos.

Son quimiotácticos para leucocitos y activan el complemento + quimiocinas por mocitos y fribroblastos🡪 acumulación de neutrófilos y macrófagos en las articulaciones y membranas sinoviales.

liberación de radicales libres tóxicos y LTB4

liberan enzimas lisosómicas destructivas + macrófagos y sinoviocitos🡪secretan diversas mediadores🡪 aumentan la reacción inflamatoria y la destrucción de las estructuras articulares.

Aparece alrededor de la pubertad (varones) y después de la menopausia (mujeres).

Hombres que consumen mucho alcohol, tabaco, carne roja

Después de un largo intervalo de años, la artritis aguda aparece como un dolor articular súbito e insoportable asociado a hiperemia, calor localizado e intenso dolor a la palpación.

Primera manifestación🡪 aparición de nódulos de Herberden o de Bouchard

Aparecen en las articulaciones hinchazon y dolor insoportable

El primer episodio🡪 suele comenzar por la noche, con artralgia e hinchazón impresionantes.

Al poco tiempo🡪 las articulaciones se tornan calientes, enrojecidas y dolorosas al tacto.

Los ataques en el comienzo ceden gradual y espontáneamente de 3 a 10 días y el paciente entra en un período intercrítico asintomático

La gran mayoría de los primeros ataques son monoarticulares, pero en episodios siguientes puede haber ataque poliarticular agudo.

50% se producen en la primera articulación metatarsofalángica.

Después de muchos ataques mono articulares agudos una fracción de los pacientes presentan sinovitis crónica no simétrica 🡪origina confusiones con artritis reumatoide

Dentro de la artritis gotosa aguda:

La primera afección tiene un 50% de producirse en la primera articulación metatarsofalángica.

Algunos factores desencadenantes de la artritis gotosa aguda son:

-Exceso alimentario rica en purinas

-Traumatismos

-Operaciones

-Terapia hipouricemiante

-Ingestión excesiva de etanol

-Enfermedades médicas graves (IAM, EVC)

Aunque algunos pacientes no volverán a tener otro ataque, la mayoría presentará un 2º episodio agudo en meses o años.

En ausencia de un tx adecuado🡪 los ataques se repiten a intervalos muy cortos y con frecuencia son poliarticulares.

Al final, a lo largo de los años🡪 los síntomas ya no se resuelven espontáneamente y se desarrolla🡪 gota tofácea crónica discapacitante.

De promedio, transcurren unos 12 años entre el primer ataque agudo y el desarrollo de esta fase:

En esta fase🡪 la rayos x muestra una erosión ósea yuxtaarticular característica causada por los depósitos de cristal y la pérdida del espacio articular.

La progresión produce una enfermedad invalidante grave

Los examenes de laborario por sospecha de elevacion de acido urico son:

Creatinina

Medicion de acido urico en sangre

Depuracion de acido urico en orina/24h

Si el paciente elimina +700 mg/dl acido urico tiene excesiva eliminacion de acido urico

Aunque el cuadro clínico sugiere fuertemente gota, hay que confirmar el diagnóstico por medio de la aspiración de las articulaciones con ataque agudo o crónico o los depósitos tofáceos, con un aguja.

El cuadro inicial es muy similar a la artritis séptica aguda, otras artropatías por cristales, reumatismo palindrómico y artritis psoriásica.

El líquido sinovial tiene aspecto turbio (por el > número de linfocitos), de consistencia espesa o gredácea (grandes cantidades de cristales).

Los niveles séricos de ácido úrico son normales o menores en el momento de ataque agudo, porque las citocinas inflamatorias pueden ser uricosúricas.

La excreción de más de 800 mg de ácido úrico durante 24 hrs con el consumo de una dieta corriente🡪 sugiere pensar en hiperproducción de purina como causa del problema.

En la gota tofácea crónica avanzada:

-Cambios quísticos

-Erosiones perfectamente definidas con bordes escleróticos

-Masas en partes blandas

Tratamiento de la hiperuricemia para el ataque agudo:

Dosis 25-50 mg/3 veces al dia por 48 a 72 h

No son tolerados a veces y pueden ser peligrosos en el anciano y en presencia de IR y trastornos GI.

✔ 1 o 2 comprimidos de 0.6 mg/6-8 hrs durante varios días, disminuyendo progresivamente las dosis.

✔ Se suspende cuando aparece el primer signo de diarrea o heces laxas.

✔ Existe IV en dosis de 1-2 mg en un catéter venoso.

✔ La administración > 4mg/día IV🡪 efectos tóxicos que pueden ser letales y muerte

AINES🡪 son eficaces en 90% de los pacientes y en 5-8 días se quitan los signos y síntomas.

La indometacina que dosis es la correcta?

AINES🡪 son eficaces en 90% de los pacientes y en 5-8 días se quitan los signos y síntomas.

Ibuproféno que dosis es la correcta?

AINES🡪 son eficaces en 90% de los pacientes y en 5-8 días se quitan los signos y síntomas.

Diclofenaco que dosis es la correcta?

En gota poliarticular🡪 glucocorticoides VO:

Prednisona tiene una dosis de:

En gota poliarticular🡪 glucocorticoides VO:

La hormona adrenocorticotrópica tiene una dosis de:

Terapia hipouricemiante:

El control definitivo🡪 corregir el defecto básico: hiperuricemia (normalizar el nivel de ácido úrico a < 300 – 360 μmol/l o 5 a mg/100 ml).

""No se administran durante ataques agudo"""

Inhibidor de la xantina oxidasa, es el más utilizado.

Se puede administrar una sola dosis manital de 100 a 300 mg en el comienzo y aumentar a 800 mg si es necesario.

En nefrópatas🡪 disminuir la dosis inicial y ajustarla con base en la concentración sérica de creatinina

En el alopurinidol se han identificado efectos tóxicos en pacientes con IR que utilizan diuréticos tiazídicos y pacientes alérgicos a la penicilina y ampicilina.

Efectos adversos más graves: erupción cutánea🡪 necrólisis epidérmica tóxica letal, vasculitis sistémica, supresión de médula ósea, hepatitis granulomatosa y la IR

Primer inhibidor no purinico de la oxidasa xantina

⚫ Farmacocinetica:

⚫ Buena absorción por via oral 80%

⚫ Concentracion maxima 1 h ⚫ Vida media 4-18h

⚫ Se degrada en el higado ⚫ Se excreta 5% en forma inalterada por riñon

potente inhibidor selectivo de la oxidasa de xantina, disminuyendo la formacion de xantinas y acido urico.

⚫ Disminuye el acido rico ⚫ Dosis: 40-80,120 mg. ⚫ Tratamiento de la hiperuricemia cronica

Algunos efectos adversos del Flebuxostat son:

⚫ Alteracion de la funcion hepatica ⚫ Nauceas ⚫ Diarrea ⚫ Cefalea.

Es una enzima, carente en el ser humano, que convierte el ácido úrico en una alantoína soluble, producto final del metabolismo purínico.

Es una uricasa porcina recombinante aprobada recientemente para la gota crónica resistente al tratamiento convencional. Se debe usar por vía intravenosa y las reacciones de perfusión son comunes

Se propugnó para el síndrome de lisis tumoral pero no se usa por su inmunogenicidad y su vida media corta.

EN EL TRATAMIETO DE LA HIPERURICEMIA:

El concepto de hiperuricemia asintomática como condición benigna está cambiando, ya que parece que el urato contribuye a la HTA y al remodelado vascular. Ante una uricemia superior a 10mg/dl o excreción de úrico superior a 1.000mg/24 h debe iniciarse terapia con alopurinol ante el riesgo de afectación articular o renal

EN EL TRATAMIETO DE LA HIPERURICEMIA:

El tratamiento integral del paciente con gota precisa de un adecuado reconocimiento de los factores de riesgo y del tratamiento correcto de las comorbilidades. Así, si existe sobrepeso es muy importante disminuirlo. En general, se deben evitar alimentos ricos en purinas (vísceras, conservas, anchoas, embutidos, etc.) y alcohol, en particular la cerveza. Losartán y fenofibrato se prefieren, por su efecto uricosúrico, ante HTA e hipertrigliceridemia

Es una uricasa recombinante de mamifero unida por enlase covalente al metoxipolietilenglicol para prolongar la semivida circulante y reducir la reaccion inmunogena.

⚫ Uso intravenoso ⚫ Reduce el acido urico en 24-72h. ⚫ Semivida de 6.4- 13.8 dias

La enzima urato oxidasa ausente en el humana, convierte el acido úrico en alantoina, producto muy solubre para ser eliminado por el riñon.

⚫ Mantiene baja concentracion de acido úrico hasta por 21 dias

⚫ Por lo que puede utilizarse cada 2 semanas ⚫ Dosis: 4-12 mg

Prednisona:

⚫Dosis: 30-50mg. ⚫Triansinolona intraarticular 10mg