O propósito da avaliação inicial é verificar a presença ou ausência de um diagnóstico em particular. O enfermeiro deve se nortear pelas seguintes questões: O problema está presente hoje? Se está, qual é o status do problema?

A anotação e evolução de Enfermagem que constam em prontuário do paciente devem ser consideradas como importante fonte de dados para realização do Histórico de Enfermagem.

O método, mais usual no Brasil foi teorizado, estudado e desenvolvido na década de 60, por Wanda de Aguiar Horta, designado Processo de Enfermagem – PE, dirigindo a assistência ao ser humano e dividido em fase: histórico de enfermagem, diagnóstico de enfermagem, plano assistencial, plano de cuidados, evolução e prognóstico de enfermagem.

A Resolução do COFEN 272/2002 revogada pela 358/2009, torna facultativa a realização da SAE pelo Enfermeiro.

O Exame físico deve ser realizado pelo enfermeiro, na admissão na unidade e diariamente para evolução de Enfermagem.

Sobre a entrevista que é necessária para realizar o histórico de enfermagem, quando o objetivo é conhecer o perfil de saúde, a associação desse perfil com o estado de saúde do paciente e prever complicações, me refiro aos antecedentes pessoais.

Para realizar diagnósticos de enfermagem o enfermeiro deverá ter capacidade de análise, de julgamento, de síntese e de percepção, ao interpretar dados clínicos.

São componentes estruturais do Diagnóstico de Enfermagem: Título, fatores relacionados, características definidoras, definição, escala tipo likert e fatores de risco.

Leia o Diagnóstico de Enfermagem abaixo:

Integridade tissular prejudicada relacionada a imobilização física e circulação alterada evidenciada por ferida com área de solapamento (8 cm) na região trocantérica direita.

O termo em destaque faz referência aos fatores relacionados.

Os diagnósticos de enfermagem são os focos clínicos da ciência de enfermagem, e a atividade diagnóstica aproxima os enfermeiros de seus clientes, possibilitando-lhes conhecer melhor suas respostas físicas e emocionais.

Atualmente, a grande responsável por categorizar e padronizar o diagnóstico de enfermagem a nível global é a  Nursing Intervention Classification, conhecida como NIC.

O Diagnóstico de Enfermagem real descreve respostas humanas às condições de saúde/processos vitais que existem de fato em um indivíduo, uma família ou uma comunidade no momento presente.

O Diagnóstico de Enfermagem de risco descreve respostas humanas em termos de bem estar em um indivíduo, uma família ou uma comunidade que têm potencial de aumento para um estado mais alto.

São componentes importantes para a elaboração dos Diagnósticos de Enfermagem: Entrevista/ anamnese, exame físico, consulta com familiar, exames laboratoriais e exames diagnósticos.

São etapas do Planejamento de Enfermagem: 1. O estabelecimento de prioridades para os problemas diagnósticos; 2. A fixação de resultados esperados; 3. Determinar as intervenções de enfermagem; 4. Garantir o registro adequado do plano de cuidados.

O NOC é uma taxonomia de RESULTADOS DE ENFERMAGEM que possibilitará aos enfermeiros determinar a eficiência da assistência de enfermagem prestada.

A Implementação da Assistência de Enfermagem é dividida para fins didáticos em duas etapas: prescrição de enfermagem e execução da prescrição de enfermagem.

As prescrições de enfermagem devem incluir a data da redação e a assinatura do enfermeiro responsável por sua confecção.

Na ausculta pulmonar e possível identificar sons normais, como os ruídos adventícios, e os sons anormais como os murmúrios vesiculares, que se dividem em estertor, sibilo, ronco, creptação.