Pasien mengalami cedera akibat jatuh dari tempat tidur

Obat hampir diberikan tetapi dihentikan sebelum diberikan kepada pasien

Pasien salah diidentifikasi di ruang operasi

Perawat memberikan obat 2 jam terlambat

A. Budaya yang memaafkan semua kesalahan staf

B. Sistem yang fokus pada menghukum pelaku insiden

C. Budaya yang adil yang fokus pada perbaikan sistem, bukan menyalahkan individu

Proses investigasi rahasia tanpa melibatkan staf terkait

A. Sanksi tertulis

B. Pemecatan segera

C. Pendekatan edukatif dan perbaikan sistem

D. Hukuman administratif sesuai peraturan

Dengan sengaja tidak mencuci tangan sebelum prosedur karena malas

Melewatkan verifikasi pasien karena yakin sudah mengenal pasien

Terpeleset di lantai basah tanpa menyadarinya

Memberikan obat yang salah karena labelnya tertukar

Hanya Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Hanya Kepala Unit

Semua staf klinis dan non-klinis yang mengetahui atau mengalami insiden tersebut

Hanya dokter yang bertanggung jawab atas pasien

Lisan secara langsung kepada pimpinan

Digital melalui formulir online

Tertulis manual di buku log unit

Menghubungi Komite Mutu melalui telepon

Laporan rahasia

Hadiah uang tunai segera

Rotasi ke unit lain

Pengungkapan identitas penuh yang wajib

Tidak mencuci tangan setelah diajari dan diingatkan berulang kali

Melupakan verifikasi pasien karena terburu-buru

Kesalahan dosis obat yang tidak disengaja

Tidak memahami alur pelaporan insiden

Melaporkan insiden adalah sukarela dan tidak wajib

Melaporkan insiden berarti siap untuk dihukum

Melaporkan insiden adalah kewajiban semua staf untuk meningkatkan keselamatan

Melaporkan insiden hanya dapat dilakukan oleh atasan langsung