wayground logo

Free Printable Worksheets

Font size

S
M
L
XL
Worksheets

Kuesioner Pendidikan dan Fasilitas Kesehatan di Sekolah/Madrasah

Total questions: 59

Worksheet time: 10mins

Name
Class
Date
1.

Adanya rencana pembelajaran tentang Pendidikan kesehatan

a)

Ya

b)

Tidak

2.

Pendidikan kesehatan dilaksanakan secara kurikuler

a)

Ya

b)

Tidak

3.

Pendidikan jasmani dilaksanakan secara kurikuler

a)

Ya

b)

Tidak

4.

Sekolah/madrasah memfasilitasi puskesmas melaksanakan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala

a)

Ya

b)

Tidak

5.

Sekolah/madrasah dengan sumber air layak, tersedia di lingkungan sekolah dan cukup

a)

Ya

b)

Tidak

6.

Sekolah/madrasah dengan tempat cuci tangan dengan sabun dan air mengalir

a)

Ya

b)

Tidak

7.

Sekolah/madrasah memiliki toilet dengan kondisi baik dan terpisah

a)

Ya

b)

Tidak

8.

Sekolah/madrasah memiliki saluran drainase

a)

Ya

b)

Tidak

9.

Sekolah/madrasah memiliki kantin

a)

Ya

b)

Tidak

10.

Sekolah/madrasah memiliki lahan/ruang terbuka hijau

a)

Ya

b)

Tidak

11.

Sekolah/madrasah memiliki tempat sampah yang tertutup

a)

Ya

b)

Tidak

12.

Sekolah/madrasah memiliki tempat pembuangan sampah sementara yang tertutup

a)

Ya

b)

Tidak

13.

Ruang Kelas dalam keadaan bersih

a)

Ya

b)

Tidak

14.

Sekolah/madrasah melaksanakan pemberantasan sarang nyamuk

a)

Ya

b)

Tidak

15.

Sekolah/madrasah memiliki aturan KTR, KTN, KTK, KTP

a)

Ya

b)

Tidak

16.

Ada buku pegangan kesehatan (Buku UKS/M, gizi seimbang, kespro, sanitasi, Napza dll)

a)

Ya

b)

Tidak

17.

Ada penanggungjawab UKS

a)

Ya

b)

Tidak

18.

Tersedia media KIE kesehatan (alat peraga, poster dll)

a)

Ya

b)

Tidak

19.

Tersedia sarana prasarana olahraga

a)

Ya

b)

Tidak

20.

Tersedia dana untuk kegiatan UKS/M dan pemeliharaan sanitasi sekolah/madrasah

a)

Ya

b)

Tidak

21.

Terdapat kemitraan dengan Puskesmas

a)

Ya

b)

Tidak

22.

Terdapat perencanaan kegiatan UKS di Sekolah/madrasah

a)

Ya

b)

Tidak

23.

Pembiasaan minum air putih yang cukup, minimal 2 gelas sehari selama berkegiatan di sekolah.

a)

Ya

b)

Tidak

24.

Peningkatan pemahaman dan pembiasaan konsumsi makanan bergizi seimbang, terutama protein tinggi, buah, dan sayuran melalui sarapan/makan bersama minimal 1 kali seminggu.

a)

Ya

b)

Tidak

25.

Menghindari/meminimalisasi konsumsi makanan cepat saji; makanan/minuman berpemanis, berpengawet, kurang serat, tinggi gula, garam, dan lemak.

a)

Ya

b)

Tidak

26.

Pembiasaan konsumsi Tablet Tambah Darah bagi remaja putri SMP/sederajat minimal 1 kali setiap minggu.

a)

Ya

b)

Tidak

27.

27. Pembiasaan peregangan, minimal 1 kali selama pembelajaran.

a)

Ya

b)

Tidak

28.

28. Pembiasaan senam dan/atau kegiatan sejenis, minimal 1 kali seminggu.

a)

Ya

b)

Tidak

29.

Pembiasaan permainan rakyat dan olahraga tradisional.

a)

Ya

b)

Tidak

30.

30. Pembiasaan jalan kaki.

a)

Ya

b)

Tidak

31.

Pelaksanaan Tes Kebugaran Peserta Didik.

a)

Ya

b)

Tidak

32.

Pemetaan dilakukan dengan cara memeriksa riwayat imunisasi peserta didik berdasarkan catatan riwayat imunisasi. Satuan pendidikan menyampaikan informasi dan rekomendasi kepada orang tua atau wali tentang peserta didik yang belum mendapatkan imunisasi lengkap.

a)

Ya

b)

Tidak

33.

Satuan pendidikan bekerjasama fasilitasi atau mendukung Bulan Imunisasi Anak

a)

Ya

b)

Tidak

34.

Sosialisasi Permendikbudristek Nomor 46 Tahun 2023 tentang Pencegahan dan Penanganan Kekerasan di Satuan Pendidikan, salah satunya pada saat pelaksanaan Masa Pengenalan Lingkungan Sekolah (MPLS).

(a)  

35.

Mengenali dan mengatur emosi, perilaku dan keterampilan psiko-sosial.

a)

Ya

b)

Tidak

36.

Pencegahan peredaran dan penggunaan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya (NAPZA);

a)

Ya

b)

Tidak

37.

Pemanfaatan internet/media sosial secara sehat dan bijaksana.

a)

Ya

b)

Tidak

38.

Sosialisasi dilakukan bersama tenaga kesehatan dari Dinas Kesehatan, Puskesmas atau narasumber lain.

a)

Ya

b)

Tidak

39.

Pelaksanaan doa bersama sebelum dan sesudah pembelajaran.

a)

Ya

b)

Tidak

40.

Peningkatan pemahaman dan kapasitas pendidik dan tenaga kependidikan terkait kesehatan jiwa.

a)

Ya

b)

Tidak

41.

Pelaksanaan skrining kesehatan jiwa peserta didik melalui koordinasi dan kerjasama dengan Puskesmas.

a)

Ya

b)

Tidak

42.

Pembiasaan Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) dengan air mengalir.

a)

Ya

b)

Tidak

43.

Pembiasaan buang sampah ke tempat sampah tertutup dan terpilah.

a)

Ya

b)

Tidak

44.

Kerjabakti kebersihan sekolah dan/atau penghijauan sekolah minimal sebulan sekali.

a)

Ya

b)

Tidak

45.

Penerapan Kawasan Tanpa Rokok/Vaping di lingkungan sekolah.

a)

Ya

b)

Tidak

46.

Penyediaan dan pemeliharaan toilet agar berfungsi dengan baik dan bersih serta terpisah antara toilet laki-laki dan perempuan.

(a)  

47.

Penyediaan kantin sehat.

a)

Ya

b)

Tidak

48.

Pengaturan ruangan yang memiliki penghawaan dan pencahayaan natural.

a)

Ya

b)

Tidak

49.

Melaksanakan kegiatan senam pagi Anak Indonesia Hebat

a)

Ya

b)

Tidak

50.

Mengintegrasikan nilai-nilai agama dalam pembelajaran

a)

Ya

b)

Tidak

51.

Bekerja sama dengan orang tua/wali untuk turut aktif membimbing dan memantau penerapan kebiasaan beribadah di rumah

a)

Ya

b)

Tidak

52.

Mengadakan kegiatan olahraga yang menarik seperti kompetisi dan turnamen yang diselenggarakan sekolah maupun mengikuti kompetisi di luar sekolah.

a)

Ya

b)

Tidak

53.

Kolaborasi dengan orang tua, libatkan orang tua dalam mendukung kegiatan olahraga murid.

a)

Ya

b)

Tidak

54.

Mengajak murid untuk membawa bekal sehat,

a)

Ya

b)

Tidak

55.

Mengajak murid untuk menyusun jadwal belajar yang rutin setiap hari. Misalnya: gunakan metode “tema harian” dimana hari Senin fokus ke membaca dan membuat ringkasan,

a)

Ya

b)

Tidak

56.

Membiasakan murid untuk membaca berbagai sumber bacaan dan minta mereka untuk mencatat poin-poin pentingnya

a)

Ya

b)

Tidak

57.

Melakukan kegiatan pembelajaran berbasis praktik yang melibatkan murid

a)

Ya

b)

Tidak

58.

Menciptakan dan melibatkan anak di dalam aktivitas sosial

a)

Ya

b)

Tidak

59.

Meminta murid membuat Jadwal Tidur yang Konsisten dan lebih awal.

a)

Ya

b)

Tidak