Pacientai

Pacientai

55 m. vyras.

Nusiskundimai: kosulys, subfebrili temperatūra vakare, svorio mažėjimas, bendras silpnumas.

Blogiau jaučiasi mėnuo laiko. Būklei negerėjant kreipėsi į šeimos gydytoją, atsiųstas pulmonologui dėl pakitimų krūtinės ląstos rentgenogramoje

Jonas atėjo konsultacijai

infiltraciniai pakitimai deš.viršutinėje skiltyje su destrukcija. Įtariama plaučių tuberkuliozė

​Aprašymas

​Jonas su savim atsinešė rentgenogramą

Multiple Choice

Kokios dvi ligos galėtų būti labiausiai tikėtinos?

• Plaučių sarkoidozė arba pneumokoniozė

• Plaučių tuberkuliozė arba plaučių vėžys

• Pneumonija arba COVID-19 sukeltas plaučių pažeidimas

• Gripas arba plaučių embolija

Multiple Choice

Koks jūsų pradinių tyrimų planas (atsižvelgiant į kaštus ir paciento norą kuo greičiau ir lengviau sužinoti diagnozę)

• Skreplių mikroskopija dėl RAB, CRB, BKT

• Bronchoskopija ir bronchų išplovos

• Krūtinės ląstos KT

• Pilvo echoskopija, BKT, CRB, šlapimo tyrimas

Gauti tyrimai

Skreplių tyrimuose 4x RAB nerasta,

atlikti 2 pasėliai dėl TM

CRB-95,8mg/l,

BKT: leukocitai-11,6, LY-19,4%,NE-68,3%. Hb-107g/l,RBC-3,72

Multiple Select

Ką reikėtų daryti toliau (galimi keli variantai)

• Pacientui nustatome ir gydome pneumoniją, tolesnis ištyrimas nereikalingas

• Pacientui nustatome ir gydome pneumoniją, kartojam rentgenogramą po 3 savaičių

• Atliekam bronchoskopiją tiriant dėl TM

• Atliekam krūtinės ląstos KT diferencijuojant su onkologija

Endobronchiškai ženklesnių pakitimų nematyti, paimtos bronchų išplovos (RAB, GeneXpert nerasta).

Bronchoskopuotojui įtartina plati karina, rekomenduojama atlikti KT dėl tarpuplaučio patologijos​

​Atlikom bronchoskopiją

DL1 netolygiai sumažėjusio oringumo fone išskiriamas 1,1x0,8cm dydžio solidinis židinys spikuliniu kontūru, panašus į navikinį.

S2 panašus ~4,4x3,5cm dydžio solidinis darinys su nekroze.

Išreikšta tarpuplaučio patologinė limfadenopatija, paratrachėjiniai l/m liejasi į konglomeratus

Panašu į D plaučio naviką, patvirtinus atitiktų T3N3 Mx

Atlikom krūtinės KT

Multiple Select

Ką toliau daryti?

• Nusiųsti pacientą trečio lygio pulmonologo konsultacijai dėl verifikacijos

• Verifikuoti, jei esam trečio lygio pulmonologas (EBUS?)

• Rekomenduoti pacientui atvykti kontrolei po 3-6 savaičių ir kartoti tyrimus

• Gydyti plaučių vėžį pagal radiologo išvadą

Ištyrimas dėl onko

Pacientui atlikta EBUS iš tarpuplaučio L/m:

Nesmulkių ląstelių karcinoma, daugiau duomenų už adenokarcinomą, G3. Reakcija su ALK neigiama. EGFR geno mutacijų nerasta. Pastaba: reakcija su TTF-1 neigiama, negalima kitos lokalizacijos naviko plitimo.​

Atlikta PET-KT: Metaboliškai aktyvus dešiniojo plaučio viršutinės skilties navikinis darinys su tos pačios skilties satelitiniu židiniu, gausiu ligos išplitimu į tarpuplautį, pavieniais patologiniais limfmazgiais kakle bei patologiniu limfmazgiu kepenų vartuose. Pagal PET/KT T3N3M1b..

64 m. vyras

Skundžiasi kosuliu, kraujo atkosėjimu.

Nesiskundžia, bet pastebite, kad užkimęs balsas. Pacientas sako, kad apie 2 metus

Konsultacijai atėjo Mykolas

Multiple Select

Mykolas tyrimų neatsinešė. Nuo kokių tyrimų pradėtumėte? (pasirinkite 3)

• Bronchoskopijos

• BKT, krešumo tyrimai

• Krūtinės ląstos rentgenograma

• ANG gydytojo konsultacija

• Spirograma

Pirmiausia atlikta rentgenograma

Plaučiuose infiltracinių pakitimų nematyti.

BKT, CRB norma.

​

​

​

Multiple Choice

Remiantis anamneze, nusiskundimais ir rentgenograma, kokia liga iš išvardintų labiausiai tikėtina?

• Plaučių tuberkuliozė

• Plaučių vėžys

• Virusinė infekcija

• Gerklų patologija

Multiple Choice

Konsultavusi pulmonologė įtaria gerklų patologiją. Tačiau poliklinikoje ANG gydytojas atostogauja ir paciento dar mėnesį neapžiūrės. Pulmonologė turi idėją kaip kitu būdu patvirtinti savo spėjimą. Koks tyrimas iš šių labiausiai padėtų?

• Spirograma

• Bronchoskopija

• BKT, CRB

• Krūtinės ląstos KT

Mykolo FBS

Pro gerklas bronchoskopu sunku praeiti, praėjus krenta SpO2 todėl bronchai detaliau neapžiūrėti​

Mykolas siunčiamas į kitą ligoninę skubiai ANG gydytojo konsultacijai dėl gerklų vėžio

25 metų amžiaus.

Pusę metų pakosti, atkosti skreplių, atsirado nuovargis. Nekarščiuoja, svoris nekrinta.

Kai Onutei buvo 13 metų, brolis sirgo vaistams atsparia plaučių tuberkulioze. ​

​Konsultacijai atėjo Onutė

Šeimos gydytojas įdėjo rentgenogramą

Kairio pl.viršut.skiltyje (S1,3) projekcijoje papildomas darinys~3,7x2,3x3,0 cm. dydžio.Virš jo keletas mažų židinukų.

Šaknis struktūrinė.

Širdis,aorta-n.y.

Multiple Choice

Koks pradinis tyrimų planas tiriant dėl plaučių tuberkuliozės?

• BKT, CRB, skreplių mikroskopija dėl RAB

• BKT, CRB, bronchoskopija

• BKT, CRB, krūtinės ląstos KT

Onutei atlikti laboratoriniai tyrimai

CRB 5mg/l, BKT - norma

Skrepliuose 3 k RAB nerasta

​

Multiple Select

Tolesnė tyrimo taktika

• Atvykti kontrolei po pusės metų (onkologijai nebūdingas jaunas amžius)

• Krūtinės ląstos KT

• Fibrobronchoskopija, detalesnis mikrobiologinis ištyrimas

• Krūtinės ląstos MRT

​Onutė bronchoskopijos atsisako. Atlikta KT

KL1 matomas ~3,2x2,9x2,9 cm dydžio gan aiškiai ribotas, k/m kaupiančiomis sienelėmis žemo tankio darinys  su kavitacijos požymiais bei pasieniniais kalcinatais - pagal KT abscesas; Greta jo bei KS1+2 ~0,8x0,8x0,6 cm dydžio be kavitacijos požymių židinys - galimai granuliominės kilmės, mažiau tikėtini kitos kilmės pakitimai; KS3 bei aplink darinį matomi peribronchiškai išsidėstę židinukai - pagal KT aktyvios bronchogeninės infekcijos požymiai,  panašu į TB. 

Multiple Select

Kokia tolesnė taktika? Galimi trys variantai

• Gydom dėl plaučių TB. Anamnezė, radiologija už tai.

• Bandom įkalbėti pacientę bronchoskopijai (reikia bakteriologinio patvirtinimo)

• Jei skrepliuose nerandam RAB, darom GeneXpert (jautresnis tyrimas)

• Laukiam pasėlio atsakymo, galim palaukti dar porą savaičių (pasėlis jautresnis nei mikroskopija)

Onutės istorija toliau

Sulaukiame skreplių pasėlio: išaugo Mycobacterium tuberculosis, atspari izoniazidui.

Pradedamas gydymas pagal schemą: 6 mėn Levofloksacinas +​ REZ

Rentgenograma po 5 mėnesių​:

​Į SPS atvežta Jūratė

43 metų moteris, skundžiasi bendru silpnumu, kosuliu, dusuliu, svorio kritimu. Nusiskundimai progresuoja kelis mėnesius, paskutinę savaitę dėl silpnumo sunku net atsikelti iš lovos.
Bedarbė, rūko apie 20 pakmečių, pripažįsta gausiai vartojantį alkoholį.
Sąmoninga, orientuota, AKS 86/60mmHg, ŠSD 112k/min, SpO2 92 proc. Temp. 36,6*C.

Atlikta krūtinės ląstos rentgenograma

Kraujo tyrimai

Multiple Choice

Kokia tolesnė taktika?

• Ambulatorinė pulmonologo konsultacija

• Ambulatorinė hematologo konsultacija

• Stacionarizavimas į intensyvios terapijos skyrių

• Ambulatorinė pulmonologo konsultacija + empirinis antibakterinis pneumonijos gydymas amoksicilinu

• Stacionarizavimas į vidaus ligų/pulmonologijos skyrių/tuberkuliozės skyrių

Stacionarizuota į Romainių ligoninę

Pradėtas empirinis pneumonijos gydymas cefuroksimu

Po dviejų dienų

Pacientė tapo dezorientuota, išsivystė kvėpavimo nepakankamumas: SpO2 87 proc., KD 22k/min, ŠSD 112k/min
RAB skrepliuose nerasta

Multiple Choice

Kas toliau?

• Aptarus konsiliume, pradėti empirinį plaučių TB gydymą

• Skubi neurologo konsultacija dėl galimo smegenų kraujotakos sutrikimo

• Skubi psichiatro konsultacija dėl galimo delyro

• 
  Visi išvardinti veiksmai

Ligos eiga

Konsultuota neurologo, psichiatro, hematologo, atlikta galvos smegenų KT, pakitimų nerasta, būklė vertinta kaip sukelta sunkios infekcijos.
Konsiliumo metu nuspręsta atlikus FBS pradėti tuberkuliozės gydymą kartu skiriant prednizoloną(įtariama plaučių TB ir beprasidedantis tuberkuliozinis meningitas).

Ligos eiga

Bronchų išplovose rasta 3+ RAB

Būklė dar 3 dienas blogėjo (progresavo KFN, tachikardija, kviestas reanimatologas), vėliau ėmė gerėti.

Po 6 gydymo dienų bronchų išplovose išaugo M. tuberculosis, pacientės būklė ėmė gerėti, išnyko dezorientacija, kvėpavimo nepakankamumas

Į ligoninę paguldytas Albertas

42 metų vyras, anksčiau jokiomis ligomis nesirgęs, rūko 20 pakmečių, dirba fizinį darbą (kiemsargis)
Apie mėnesį laiko vargina kosulys, dusulys fizinio krūvio metu, nukrito apie 10 kg svorio. Atlikus rentgenogramą nustatyta pneumonija, skirtas amoksicilinas 5 dienas, tačiau būklė nepagerėjo.
obj. AKS 120/80mmHg, ŠSD 94k/min, SpO2 93 proc be papildomo deguonies, plaučiuose alsavimas vezikulinis, be karkalų

Tyrimai:

Multiple Choice

Kaip greičiausiai galime patikslinti ar pacientas neserga tuberkulioze?

• Skreplių mikroskopija dėl RAB

• Fibrobronchoskopija atliekant bronchų išplovų pasėlį

• Krūtinės ląstos KT

• Transtorakalinė plaučių biopsija

Tyrimų atsakymai:

Skreplių mikroskopija: 3+ RAB
Po 3 savaičių išaugo M. tuberculosis.


Skiriant HREZ, paciento būklė negerėja, toliau karščiuoja iki 39*C, kosti, dūsta

Temperatūros lapas

Multiple Choice

Kokia labiausiai tikėtina to priežastis?

• Neteisinga diagnozė (pacientas neserga TB)

• Nauja gretutinė liga

• Tuberkuliozei būdinga tokia ligos eiga

• Vaistams atspari plaučių tuberkuliozė

Po 1 mėnesio

Iš laboratorijos pranešta, kad skreplių pasėlyje išaugusios M. tuberculosis mikobakterijos atsparios HREZ, jautrios cikloserinui ir PASR.

Pradėtas gydymas pagal DVA-TB gydymo schemą.

Į ligoninę stacionarizuotas Tomas

2019 m. vasarį diagnozuota Krono liga: stebėti pakitimai terminalinėje ileum/distalinėje klubinės plonosios žarnos dalyje, vietomis uždegiminės kilmės spindžio stenozė, išopėjimai, smulkūs abscesai.

2019 03 06 pradėta biologinė terapija adalimumabu, paskutinė dozė 04-23.

2019 04 25 atsiradus karščiavimui, kreipėsi į šeimos gydytoją, kuris skyrė peniciliną, tačiau karščiavimas išliko.

Kraujo tyrimuose CRB 45 mg/l, be leukocitozės.

• 2019-04-30 dėl 5 dienas besitęsiančio karščiavimo antibiotikų fone kreipėsi į SPS.

• Atlikta pilvo KT - ties ileum terminale besiformuojantis abscesas, apimtose plaučių dalyse matoma smulkiažidininė diseminacija.

• Tolimesniam gydymui stacionarizuotas į Gastroenterologijos skyrių.

Gastroenterologijos skyrius

• Atikta krūtinės KT- daugiausiai duomenų už aktyvų TB procesą.

• Atlika bronchoskopija, paimtas tyrimas mikroskopijai dėl RAB (RAB nerasta), bronchų sekreto pasėlis (patologinių bakterijų neišaugo), pasėlis BACTEC terpėje (atsakymo dar nėra).

• Skyriuje skirtas empirinis absceso gydymas Cefuroximu ir Metronidazoliu.

Multiple Select

Kokia būtų tolesnė taktika?

• Atlikti GeneXpert tyrimą

• Pradėti empirinį TB gydymą

• Laukti pasėlio atsakymo, tuberkuliozės gydymo nepradėti saugant nuo galimo TM atsparumo

• Duomenų už TB nėra, ieškoti kitos ligos

Įtarus TB perkeltas į Romainių ligoninę

• GeneXpert atlikti galimybių tuo metu nebuvo.

• 2019.05.07 pradėtas HREZ, tęstas sultamicilinas.

• Savaitę gydant paciento būklė blogėja, atsiranda kvėpavimo nepakankamumas, galvos skausmai, sąmonės sutrikimas.

• Atliktas galvos smegenų KT - negalima atmesti meningito. Atlikta juosmeninė punkcija - vyrauja polimorfonuklearai, maža gliukozės koncentracija.

Multiple Choice

Pacientas gydomas dėl vaistams jautrios plaučių TB ir tuberkuliozinio meningito. Ką manote apie nustatytą diagnozę ir skiriamą gydymą?

• Diagnozė ir gydymas teisingi

• pacientas serga TB, tačiau tikriausiai neteisingas gydymas

• Į tuberkuliozę nepanašu, reikia ieškoti kitos ligos

Tolesnė eiga

• Pakartotinoje skreplių mikroskopijoje - 5 RAB, pleuros punktate - 6 RAB.

• 05.18 būklei blogėjant (sąmonės sutrikimas, kvėpavimo nepakankamumas) perkeltas į ITS.​

• Atlikta GeneXpert bronchų išplovose: rasta M. Tuberculosis DNR, nustatytas ats​parumas rifampicinui.

Multiple Choice

Ką keistumėte paciento gydyme po gautų tyrimų?

• Nieko

• Vaistų nekeistume, tik padidintume dozes

• Nutrauktume rifampiciną, kitus prieštuberkuliozinius vaistus (HZE) paliktume

• Keistume visus skiriamus prieštuberkuliozinius medikamentus pagal DVA-TB gydymo schemą

Tolesnė ligos eiga

• Keistas gydymas pagal DVA-TB gydymo schemą.

• Dar 12 dienų dėl nestabilios hemodinamikos skirtas noradrenalinas, taikyta DPV.

• Dėl abipusio pneumotorakso drenuotos abi pleuros ertmės.

•  Dėl perikardo tamponados atliktas perikardo drenažas, dėl kairės rankos arterijų trombozės atlikta trombektomija.

• Atlikta pakartotinė juosmeninė punkcija. Likvore išaugo Klebsiella pneumoniae bei Mycobacterium tuberculosis

Po 247 dienų pasveikęs išleistas į namus