Caso AEPAP

CASO CLÍNICO
INTERACTIVO

“QUE MALA PATA”

JOSE ANTONIO GIL ARENAS (R3 PEDIATRIA HUVR)

ELENA PADILLA LUMERA (R2 PEDIATRIA HUVR)

1

Caso clínico

2

•Niña de 17 meses acude a Urgencias de Hospital de 1º nivel.

•Motivo de consulta:

✓ Decaimiento

✓ Fiebre de 2-3 días (máx 39,5ºC)

✓ Llanto

✓ “No quiere caminar”

✓ ”No se quiere levantar”

Multiple Choice

Pregunta 1. ¿Cuál sería la actitud adecuada?

• Exploración física articular

• Anamnesis (AF, AP, fiebre, traumatismos previos, infecciones...)

• Avisamos a traumatólogo para valoración

• A y B son correctas

Continuación…

4

•AF y AP sin interés

•Cuadro febril catarral diagnosticado de faringitis aguda

•Dolor e impotencia tras 24h del inicio de fiebre

•No traumatismo previo

•No picaduras de insectos ni mordeduras

ANAMNESIS

Continuación…

5

EXPLORACIÓN

INSPECCIÓN:

•NO síntomas locales inflamatorios

•Flexión y rotación externa de cadera

derecha

PALPACIÓN:

•NO

limitación

movilidad

pasiva

de

caderas

•Rechazo a la deambulación

•Dolor en región inguinal derecho

“NO quiere andar”

Multiple Select

Pregunta 2. ¿Cuál sería la actitud a seguir?

• Probablemente sea una sinovitis de cadera. AINEs + control por PAP

• Rx caderas + Valoración por Traumatología

• Analítica con perfil infeccioso

• Probable causa mecánica. Derivamos a CCEE Traumatología

Continuación....

7

Valorada por Traumatología

•Rx caderas: NORMAL

•ECO caderas: “LÍQUIDO ESCASO en articulación

coxofemoral derecha”

ACTITUD: Alta domiciliaria con seguimiento en AP

NO se realizó

analítica

•DESCARTAR SIEMPRE

ARTRITIS DE CADERA

En Centro de Salud...

8

•Persiste febril (max. 39,5ºC, vespertino)

•Aporta analítica privada (día 3º) :

✓ Hemograma:

monocitosis

yleucopenia

leve

✓ Bioquímica normal
✓ PCR 17,4 mg/L

PCT< 0,5 ng/mL

•Ag gripe y sistemático de orina: negativos

•Llanto intenso al moverla, incorporarla o
vestirla, "no quiere levantarse por las
mañanas",

se

mantiene

tumbada

2-3

horas tras despertarse...

11 días del INICIO

ANAMNESIS

•No

síntomas

locales

ni

exantemas

•Movilidad

articular

completa

caderas, indolora

•Dolor a flexión columna lumbar

•No dolor a palpación de apófisis
espinosas

EXPLORACIÓN

Multiple Choice

Pregunta 3. Ante esta historia clínica, ¿cuál sería la actitud a seguir?

• La fiebre se debe a FAA, ATB oral con amoxicilina a 80 mg/kg/día

• Analítica descarta origen infeccioso, pensaremos en un Perthes incipiente

• Derivar a Urg de Hospital para valoración y descartar otras causas

• Mantenemos antiinflamatorios, la sinovitis transitoria a veces dura >7-10 días

En Hospital ...

10

•Rechazo de la MARCHA y SEDESTACIÓN.

•Dolor a la movilización pasiva de MMII.

•Signos meníngeos negativos

EXPLORACIÓN

PRUEBAS

COMPLEMENTARIAS

•Rx columna AP y lateral: NORMAL

•Analítica:

✓ Hemograma normal
✓ Bioquímica: VSG 111 mm/h
✓ PCR 5,3 mg/L

Multiple Choice

Pregunta 4. ¿Qué debemos hacer en este caso?

• Ingreso en Obs. Si buen control de fiebre, alta con ATB oral

• Descartamos causa infecciosa con analítica y Rx caderas normales. Alta

• Ingreso en planta. Solicitamos hemocultivo, serologías y RMN lumbo-sacra

• Ingreso a cargo de Traumatología para ampliar estudio de causa musculoesquelética

En Hospital ...

12

AMPLIACIÓN PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

•Hemocultivo: negativo

•Serología Brucella mellitensis y Coxiella burnetti: negativo

•RMN: disminución de altura del disco L3-L4 con ligera protusión
posteriorderecha y captación en el espacio epidural anterior y tejidos
blandos paravertebrales en margen derecho adyacentes a dicho nivel.

INGRESO

JUICIO CLÍNICO

ESPONDILODISCITIS

13

Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2014;58(2):92-100

EJEMPLO

ILUSTRATIVO

Multiple Choice

Pregunta 5. ¿Cuál debería ser nuestra actitud?

• Alta a domicilio con AINEs por espondilodiscitis no complicada

• ATB IV al menos 10-14 días. Luego alta con ATB oral al menos 4 semanas más

• Precisa drenaje y cultivo de aspirado, previa realización de TAC lumbar

• Alta con ATB oral durante 6 semanas y control por PAP + CCEE Infecciosas

En Hospital ...

15

TRATAMIENTO

INGRESO

EVOLUCIÓN

•14 DÍAS ATB iv: CEFOTAXIMA+CLINDAMICINA

+

•4 SEMANAS ATB oral: CEFADROXILO

•Ingreso:

✓Afebril

✓Reinicia sedestación y marcha

✓Movilidad completa.

1 MES (alta)

•Clínicamente: Asintomática

•Rx AP y Lateral dorsolumbar:
NO signos de espondilodiscitis
ni secuelas.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
COXALGIA/COJERA

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De Inocencio Arocena J. Cojera. En: AEPap (ed.). Congreso de Actualización Pediatría
2019. Madrid: Lúa Ediciones 3.0; 2019. p. 47-55.

¿SINOVITIS TRANSITORIA?

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•Varones

•3-10 años

•Inicio: COJERA+DOLOR+IMPOTENCIA FUNCIONAL (brusco).

•Mejora en reposo

•Mejora dolor y movilidad a las 48-72 horas

•Exploración: LIMITACIÓN FLEXIÓN (últimos grados) Y ROTACION INTERNA

Dolor: referido en ingle y 20-30% en1/3 medio muslo/rodilla

OTRAS
CAUSAS

1)<3 AÑOS

2)FIEBRE O ELEVACION DE RFA ( PCR,VSG…)

3)DOLOR O LIMITACIÓN MUY INTENSA

4)CLINICA >7-10 DÍAS

¡NECESIDAD DE SEGUIMIENTO EN AP!

( Diagnóstico de exclusión, con desaparición en días de clínica y exploración )

ESPONDILODISCITIS

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FISIOPATOLOGIA

•Infrecuente en infancia e inespecífico

•Distribución bimodal: <3 años y adolescencia.

•Diseminación hematógena a partir de bacteriemia
asintomática vs sintomática a disco → cuerpos

•Fuente entrada: tracto respiratorio

•Microorganismos:

✓S. aureus

✓K. kingae ( difícil aislamiento)

✓S. epidermidis

✓S. pneumoniae

✓Inmunodeprimidos o antecedente epidémico: Candida/Micobacterias

✓Otros: Salmonella, Brucella…

•Localización: lumbar

•Retraso diagnóstico (1-2 semanas)

ESPONDILODISCITIS

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CLÍNICA

•Típica aunque inespecífica

¡¡SOSPECHAR!!

•Adolescencia: DOLOR LUMBAR

•Puede: fiebre, dolor abdominal, estreñimiento, afectación neurológica.

•Primera infancia:

✓RECHAZO Y LLANTO A BIPEDESTACIÓN
/DEAMBULACIÓN/SEDESTACIÓN

✓IRRITABILIDAD AL MOVIMIENTO

✓COJERA.

ESPONDILODISCITIS

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PRUEBAS

COMPLEMENTARIAS

•LABORATORIO: anodino. Puede elevar VSG y PCR
(monitorización tratamiento)

•HEMOCULTIVO: solo + 30%

•MANTOUX: si evolución tórpida/ ambiente
epidémico

•CULTIVO ASPIRADO LÍQUIDO: baja
rentabilidad+complicaciones

•RADIOLOGICO:

•Rx columna AP y lateral ( lo primero aunque poco
sensible)

✓RNM ( diagnostico precoz, ver abscesos )

✓Gammagrafía (precoz pero inespecífica)

✓TC ( sólo si complicación)

[Bol Pediatr Arag Rioj Sor, 2012; 42: 47-49]

ESPONDILODISCITIS

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TRATAMIENTO

•Antibioterapia intravenosa (10-14 días)

•Completar con Antibioterapia oral (4-10semanas y/o resolución clínica/ analítica)

•Inmovilización con corsé

•TOTAL ATB: 6-12 SEM.

✓Complicaciones neurológicas ( compresión)

✓Drenaje abscesos que no responden a tratamiento

✓ Falta de respuesta a tratamiento conservador

Multiple Choice

Pregunta 6. En relación con la espondilodiscitis, ¿cuál es falsa?

• Fuente de entrada suele tener origen en tracto resp sup (faringe, oído...)

• Discos más vascularizados en niños hace más probable la infección vía hematógena

• El tratamiento no requiere drenaje Qx de entrada, pero sí ATB IV

• El pronóstico mejora a medida que aumenta la edad del paciente

ESPONDILODISCITIS

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PRONÓSTICO

•Mejor pronóstico: niños pequeños.

•En general, favorable

•Algunos pacientes se benefician de rehabilitacion

•Secuelas radiológicas frecuentes sin clínica (80%)

✓Disminución espacio intervertebral

✓Fusión vertebral

✓Esclerosis de los platillos vertebrales

Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2014;58(2):92-100

CONCLUSIONES

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•Entidad rara en pediatría que requiere alto nivel de sospecha por clínica,
pruebas analítica y radiografías simples iniciales inespecíficas.

•Ante rechazo de la sedestación o marcha debemos explorar la columna de
forma completa con movilidad y palpación de apófisis espinosas.

•No se trata de una entidad banal, pudiendo presentar complicaciones graves.
Ante la sospecha, derivar a Hospital.

•Prueba diagnostica inicial de elección es la RNM de columna

•El diagnóstico precoz con inicio precoz de la antibioterapia e inmovilización
mejora el pronóstico.

BIBLIOGRAFÍA

25

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Moreno Pascual P. Espondilodiscitis: diagnóstico y seguimiento a medio-largo
plazo de 18 casos. An Pediatr (Barc). 2009; 71: 391-9.

•Blázquez Gamero D, González Tomé MI, Rojo Conejo P, González Granado I,
López V, Ruiz Contreras J. Discitis o espondilodiscitis. Protocolos diagnóstico-
terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica.

•Rojas JP, Gómez MP. Espondilodiscitis en pediatría. Caso clínico. Rev Chil Pediatr.
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lactante afebril. An Pediatr (Barc) 2007; 66: 431-433.

BIBLIOGRAFÍA

26

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preescolar: dificultades para el diagnóstico precoz. An Pediatr (Barc).
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Pediatr Contin. 2011: 9: 275-80

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Gómez ML, Ramos-Amador JT. Espondilodiscitis en la Comunidad de Madrid. An
Pediatr. 2005; 62:147-52

•Fica A, Bozán F, Aristegui M, Bustos P. Espondilodiscitis: análisis de una serie de
25 casos. Rev Méd Chile 2003; 131: 473-482

MUCHAS GRACIAS

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