taller comite shock

Taller interactivo comité shock

Manejo avanzado del paciente con shock séptico

Paciente de 67 años internado en terapia intensiva por shock séptico foco urinario:
A.P.: Diabetes tipo II no IR, Hta, IRC, Dlp, obeso.
M.H.: Valsartan, metformina, dapaglifozina, hidroclorotiazida.
Enfermedad actual: 3 dias de disuria, polaquiuria, fiebre, consulta a guardia por persistencia de sintomas, astenia, adinamia.
Ingreso a guardia: Hipotension arterial luego de reanimación con cristaloides (1500ml de ringer), NA: 0.25 mcg/k/min, taquipnea, uso de musculatura accesoria, se decide IOT-ARM (VC: 6/35%/400/18), TRC: 2.64seg,

​Caso clínico 1:

pH: 7.21, pCO₂: 46, HCO₃: 18, BE: -8, pO₂: 80, S_aO₂: 96%, Ionograma: 140/4/105, albumina: 4 g/dl, lactato: 2.7 mmol/l
P_vcC02: 53, S_vcO₂:​ 75%, p_vO_2: 60, Hgb: 10g/dl

C_aO₂: (10 × 0.96 × 1.34) + (80 × 0.0031)=13.11 ml/dl
C_vO₂: (10 × 0.75 × 1.34) + (60 × 0.0031)=10.24 ml/dl
P_v-aCO₂/Ca-vO2:(53-46)/(13.11-10.24)=2.44

​Caso clínico 1:

Multiple Choice

Que piensa sobre el valor de lactato? (2.7 mmol/l)

• Es un indicador de metabolismo anaeróbico

• Es un objetivo de reanimación, por lo tanto se debe expandir al paciente

• Es un marcador pronóstico

• Su valor no es relevante

Multiple Choice

Que opina sobre el valor de la saturación venosa? (75%)

• Indica que la disponibilidad de oxígeno es suficiente

• Indica que el consumo de oxígeno esta disminuido

• Indica que la perfusión tisular es adecuada

• Su valor relaciona el consumo de oxígeno con la disponibilidad

Multiple Choice

Conoce la relación P_v-aCO₂/Ca-vO2? la utiliza para la reanimación de pacientes?

• Si la conozco, no la utilizo

• No la conozo

• La conozco y la utilizo en la práctica diaria para reanimar pacientes

Multiple Choice

Usted realizaria una expansión con fluidos en este paciente?

• Si

• No

• No lo se

Evoluciona afebril, pero con dosis estables de vasoactivos.

​

Unos dias despues...

Multiple Choice

Que cree que pasará si disminuye la dosis de noradrenalina?

• El paciente disminuira su presión arterial

• El paciente no disminuira su presión arterial

• Aumentará el gasto cardíaco

Paciente de 68 años antecedentes de tabaquismo, no vacunado, internado en terapia intensiva por shock séptico a foco respiratorio por S. pneumoniae. 

RASS -5, fentanilo, Propofol, atracurio.

Laboratorio: gb: 24000, cr: 1.45, urea: 62, EAB: 7.21/52/108/-7/20 140/4/105, albumina: 4, lactato: 40 mg/dl, bilirrubina total: 1.5, plaquetas: 172000

Datos respiratorios: ARM, VC, PEEP: 10cmH2O, FiO2: 60%, VT: 420ml (peso teórico: 70k), Pplateau: 24cmH2O, fr: 24, PAFI: 180.

Datos hemodinámicos: Tam: 60 mmhg, NA: 0.45 mcg/kg/min (en ascenso), trc: 4 segundos, mottling score: 2

​

Caso clínico 2:

Multiple Choice

Piensa que el paciente se veria beneficiado de un aumento de la disponibilidad de oxigeno?

• Si

• No

Multiple Select

Utilizaria algun metodo de monitoreo hemodinámico?

• No

• Ecografía

• Swan-Ganz

• Minimamente invasivo no calibrado

• Minimamente invasivo calibrado

Multiple Choice

Que maniobra utilizaria para estudiar la dependencia de la precarga?

• VPP o VVS

• End expiratory oclussion test

• Passive leg raising

• Tidal challenge

Que opina sobre este monitoreo?

Multiple Choice

Usted piensa que este paciente es respondedor a fluidos? (VVS 12)

• Si

• No

Multiple Choice

Si el paciente fuese respondedor a fluidos, piensa que es seguro expandirlo?

• Si

• No

Paciente con antecedentes de HTA y SCACEST en 2023, ultima ecocardiografía FEY: 40%; cursa internación por abdomen agudo quirúrgico por peritonitis secundario a diverticulitis perforada.

En el postoperatorio ingresa sedado con asistencia respiratoria mecánica, se coloco en quirófano sistema de monitoreo mínimamente invasivo y calibrado

​

Caso clínico 3:

Multiple Choice

Ese valor de tam le parece adecuado para el paciente?

• Si

• No

Multiple Choice

Cuando retira los metodos de monitoreo hemodinámico?

• Cuando se logra una mejoria inicial del cuadro

• Cuando el paciente esta sin vasoactivos

• Cuando extuba al paciente

• Cuando el paciente deja de ser responder a fluidos

Evoluciona con disminución de vasoactivos y mejoría de la oxigenacion.
Por buena evolución se suspende sedacion y falla primer prueba de ventilación espontanea.

​

Caso clínico 3:

Word Cloud

Como haria para evaluar la causa del fallo de la PVE?

Paciente con antecedentes de hipertensión arterial e insuficiencia renal crónica, cursa internación prolongada en terapia intensiva en postoperatorio de cirugia abdominal, presenta un episodio de fiebre e hipotensión arterial con rescate en hemocultivos y punta de cateter yugular derecho de coco gram positivos.
Paciente con extremidades frias, tiempo de relleno capilar aumentado (5.1seg), requerimiento de dosis en ascenso de noradrenalina (0.4 mcg/k/min)

Caso clínico 4:

Multiple Choice

Cual es su hipotesis diagnóstica?

• Shock distributivo

• Shock hipovolémico

• Shock cardiogénico

• Shock obstructivo

Multiple Choice

Trata de mejorar la disponibilidad de oxigeno en caso de fey deteriorada pero crt, lactato y diuresis conservada?

• Si

• No