wayground logo

Free Printable Worksheets

NEW

Font size

S
M
L
XL
Worksheets

SURVEI HASIL PELAKSANAAN REFORMASI BIROKRASI 2018 (UNIT PELAYANAN PUBLIK)

Total questions: 64

Worksheet time: 32mins

Name
Class
Date
1.

Informasi prosedur/alur pelayanan tersedia

a)

Ya

b)

Tidak

2.

Informasi prosedur/alur pelayanan dipublikasikan

a)

Ya

b)

Tidak

3.

Informasi prosedur/alur pelayanan jelas terlihat

a)

Ya

b)

Tidak

4.

Prosedur/alur pelayanan sesuai dengan produk pelayanan

a)

Ya

b)

Tidak

5.

Pelaksanaan prosedur/alur pelayanan sesuai dengan yang diinformasikan

a)

Ya

b)

Tidak

6.

Bagaimana penilaian Bapak/Ibu/Saudara mengenai kemudahan prosedur/alur pelayanan?

a)

Sangat Mudah

b)

Mudah

c)

Cukup Mudah

d)

Tidak Mudah

e)

Sangat Tidak Mudah

7.

Informasi persyaratan pelayanan tersedia

a)

Ya

b)

Tidak

8.

Informasi persyaratan pelayanan dipublikasikan

a)

Ya

b)

Tidak

9.

Informasi persyaratan pelayanan jelas terlihat

a)

Ya

b)

Tidak

10.

Persyaratan pelayanan sesuai dengan produk pelayanan

a)

Ya

b)

Tidak

11.

Persyaratan pelayanan yang dipenuhi sesuai dengan persyaratan pelayanan yang diinformasikan

a)

Ya

b)

Tidak

12.

Bagaimana penilaian Bapak/Ibu/Saudara mengenai kemudahan pemenuhan persyaratan pelayanan?

a)

Sangat Mudah

b)

Mudah

c)

Cukup Mudah

d)

Tidak Mudah

e)

Sangat Tidak Mudah

13.

Informasi biaya pelayanan tersedia

a)

Ya

b)

Tidak

14.

Informasi biaya pelayanan dipublikasikan

a)

Ya

b)

Tidak

15.

Informasi biaya pelayanan jelas terlihat

a)

Ya

b)

Tidak

16.

Biaya pelayanan terjangkau

a)

Ya

b)

Tidak

17.

Biaya pelayanan yang dibayarkan sesuai dengan biaya pelayanan yang diinformasikan

a)

Ya

b)

Tidak

18.

Bagaimana penilaian Bapak/Ibu/Saudara mengenai kejelasan informasi tentang biaya pelayanan?

a)

Sangat Jelas

b)

Jelas

c)

Cukup Jelas

d)

Tidak Jelas

e)

Sangat Tidak Jelas

19.

Informasi waktu pelayanan tersedia

a)

Ya

b)

Tidak

20.

Informasi waktu pelayanan dipublikasikan

a)

Ya

b)

Tidak

21.

Informasi waktu pelayanan jelas terlihat

a)

Ya

b)

Tidak

22.

Waktu pelayanan tidak ada jam istirahat

a)

Ya

b)

Tidak

23.

Pelaksanaan waktu pelayanan sesuai dengan yang diinformasikan

a)

Ya

b)

Tidak

24.

Bagaimana penilaian Bapak/Ibu/Saudara, waktu pelayanan dilaksanakan sesuai ketentuan?

a)

Sangat Sesuai

b)

Sesuai

c)

Cukup Sesuai

d)

Tidak Sesuai

e)

Sangat Tidak Sesuai

25.

Informasi jangka waktu penyelesaian pelayanan tersedia

a)

Ya

b)

Tidak

26.

Informasi jangka waktu penyelesaian pelayanan dipublikasikan

a)

Ya

b)

Tidak

27.

Informasi jangka waktu penyelesaian pelayanan jelas terlihat

a)

Ya

b)

Tidak

28.

Jangka waktu penyelesaian pelayanan wajar

a)

Ya

b)

Tidak

29.

Penyelesaian pelayanan tepat waktu

a)

Ya

b)

Tidak

30.

Apakah menurut penilaian Bapak/Ibu/Saudara jangka waktu penyelesaian pelayanan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan?

a)

Sangat Sesuai

b)

Sesuai

c)

Cukup Sesuai

d)

Tidak Sesuai

e)

Sangat Tidak Sesuai

31.

Petugas tersedia/aplikasi sistem dapat diakses

a)

Ya

b)

Tidak

32.

Respon petugas/aplikasi sistem sangat lambat (diatas 7 menit)

a)

Ya

b)

Tidak

33.

Respon petugas/aplikasi sistem lambat (4-7 menit)

a)

Ya

b)

Tidak

34.

Respon petugas/aplikasi sistem cepat (2-3 menit)

a)

Ya

b)

Tidak

35.

Respon petugas/aplikasi sistem sangat cepat (tidak membiarkan pengguna layanan menunggu)

a)

Ya

b)

Tidak

36.

Bagaimana penilaian Bapak/Ibu/Saudara mengenai kecepatan petugas/aplikasi sistem pelayanan ketika merespon keperluan pengguna?

a)

Sangat Cepat

b)

Cepat

c)

Cukup Cepat

d)

Tidak Cepat

e)

Sangat Tidak Cepat

37.

Petugas mudah dikenali (memakai seragam, tanda pengenal, dll)

a)

Ya

b)

Tidak

38.

Petugas melayani dengan senyum, salam, sapa, sopan dan santun

a)

Ya

b)

Tidak

39.

Petugas mampu menjawab pertanyaan dari pengguna dibantu petugas lain

a)

Ya

b)

Tidak

40.

Petugas mampu menjawab pertanyaan dari pengguna tanpa dibantu petugas lain

a)

Ya

b)

Tidak

41.

Petugas mampu memberikan solusi

a)

Ya

b)

Tidak

42.

Bagaimana penilaian Bapak/Ibu/Saudara mengenai keahlian petugas dalam pemenuhan keperluan pengguna

a)

Sangat Memadai

b)

Memadai

c)

Cukup Memadai

d)

Tidak Memadai

e)

Sangat Tidak Memadai

43.

Petugas berkata dan berperilaku sesuai etika

a)

Ya

b)

Tidak

44.

Petugas jujur dan dapat dipercaya

a)

Ya

b)

Tidak

45.

Petugas konsisten dalam pemberian pelayanan

a)

Ya

b)

Tidak

46.

Petugas bermartabat dan bertanggungjawab

a)

Ya

b)

Tidak

47.

Apakah menurut Bapak/Ibu/Saudara petugas pada unit pelayanan ini berintegritas

a)

Sangat Setuju

b)

Setuju

c)

Cukup Setuju

d)

Tidak Setuju

e)

Sangat Tidak Setuju

48.

Apakah menurut penilaian Bapak/Ibu/Saudara terdapat diskriminasi pada unit layanan ini?

(Petugas memberikan pelayanan secara khusus atau membeda-bedakan pelayanan terhadap pengguna layanan yang satu dengan yang lainnya)

a)

Setuju

b)

Tidak Setuju

49.

Apakah menurut penilaian Bapak/Ibu/Saudara terdapat petugas yang memberikan pelayanan diluar prosedur sehingga mengindikasikan kecurangan?

(Petugas pernah memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan prosedur yang ditetapkan atau memberikan jenis layanan selain yang ditetapkan yang mengindikasikan kecurangan)

a)

Setuju

b)

Tidak Setuju

50.

Apakah menurut penilaian Bapak/Ibu/Saudara terdapat praktik pemberian imbalan uang/barang pada unit layanan ini?

(Petugas menerima pemberian uang, barang, atau fasilitas lainnya untuk memperoleh kemudahan/keistimewaan dari petugas)

a)

Setuju

b)

Tidak Setuju

51.

Apakah menurut penilaian Bapak/Ibu/Saudara terdapat praktik pungutan liar (pungli) pada unit layanan ini?

a)

Setuju

b)

Tidak Setuju

52.

Apakah menurut penilaian Bapak/Ibu/Saudara terdapat praktik percaloan/perantara/biro jasa pada unit layanan ini?

a)

Setuju

b)

Tidak Setuju

53.

Apakah sarana prasarana ruang khusus pelayanan tersedia pada unit layanan ini?

a)

Ya

b)

Tidak

54.

Apakah sarana prasarana ruang tunggu tersedia pada unit layanan ini?

a)

Ya

b)

Tidak

55.

Apakah sarana prasarana tempat parkir tersedia pada unit layanan ini?

a)

Ya

b)

Tidak

56.

Apakah sarana prasarana toilet khusus pengguna layanan tersedia pada unit layanan ini?

a)

Ya

b)

Tidak

57.

Apakah sarana bagi pengguna layanan berkebutuhan khusus tersedia pada unit layanan ini?

a)

Ya

b)

Tidak

58.

Apakah sarana pengaduan tersedia pada unit layanan ini?

a)

Ya

b)

Tidak

59.

Bagaimana penilaian Bapak/Ibu/Saudara mengenai ketersediaan sarana prasarana pendukung pemberian pelayanan publik pada unit layanan ini?

a)

Sangat Lengkap

b)

Lengkap

c)

Cukup Lengkap

d)

Tidak Lengkap

e)

Sangat Tidak Lengkap

60.

Media layanan pengaduan tersedia

a)

Ya

b)

Tidak

61.

Media layanan pengaduan beragam (tempat pengaduan/hotline/call center/media online)

a)

Ya

b)

Tidak

62.

Media layanan pengaduan mudah diakses

a)

Ya

b)

Tidak

63.

Apakah Bapak/Ibu/Saudara pernah melakukan pengaduan?

a)

Ya

b)

Tidak

64.

Bagaimana penilaian Bapak/Ibu/Saudara mengenai penanganan pengaduan pada unit layanan ini?

a)

Sangat Baik

b)

Baik

c)

Cukup Baik

d)

Tidak Baik

e)

Sangat Tidak Baik