Từ 50 tuổi trở lên

Tiền sử Polyp

Gia đình có người bị K CRC

Ăn nhiều thịt đỏ, ít chất xơ, béo phì, lười vận động

Lối sống lành mạnh

Tiêu chảy hoặc táo bón không rõ nguyên nhân

Máu trong phân

Phân hình thái không bình thường, vón cục

Đau bụng, thiếu máu

Các triệu chứng thường không đặc hiệu

Di truyền chiếm tỉ lệ cao

Liên quan nhiều đến MSS (bất ổn vi vệ tinh ổn định)

Tỉ lệ MSI-H chỉ khoảng 12%

Liên quan nhiều đến các đột biến ngẫu nhiên

Tỉ lệ mắc phải và tử vong cao

Các nước phương tây chiếm tỉ lệ cao, thấp ở Châu Á

Tỉ lệ mắc và tử vong ở Nữ cao hơn Nam

Có xu hướng gia tăng ở người trẻ tuổi

Singapore có tỉ lệ mắc cao nhất Châu Á

Nội soi đại trực tràng

Chụp cản quang Bari

CT Scan

Nội soi cho kết quả chính xác nhất và có thể cắt loại polyp nếu có

Không có phương pháp nào chính xác

CEA tăng tới 80% ở bệnh nhân CRC

Không đặc hiệu

Dùng để đánh giá hiệu quả điều trị và phát hiện bệnh PD

Kiểm tra CEA trước khi phẫu thuật cắt bỏ, sau đó là mỗi 3-6 tháng cho tới khi được 2 năm, và sau đó lặp lại mỗi năm cho đến 5 năm

Một bệnh nhân có CEA tăng bất thường chứng tỏ bị CRC giai đoạn IV

CRC thường được chẩn đoán ở giai đoạn IV

CRC thường được chẩn đoán ở giai đoạn I-III

Gan

Phổi

Phúc mạc

Tim

Não

Di căn thứ phát đến Gan

Di căn thứ phát tới Não

Di căn thứ phát tới Phổi

•OS 5 năm cho bệnh nhân sau phẫu thuật: 35-58%

•Tuy nhiên, chỉ 10-20% bệnh nhân đã di căn gan có thê phẫu thuật

Sử dụng nhiều kỹ thuật để tiêu diệt tế bào Ung thư

Tiêm hóa chất vào động mạch gan: Tiêu diệt ổ di căn gan nhận dinh dưỡng từ động mạch gan, trong khi các mô gan bình thường nhận máu từ động mach cửa gan

Phẫu thuật thường mang lại hiệu quả cao, ít tái phát

Hệ thống chỉnh sửa bắt cặp Nucleotid sai khi DNA nhân đôi

Hệ thống bình thường sửa ngay các bắt cặp lỗi cho ra DNA bình thường

Hệ thống MMR bị bất hoạt cho ra các gen Ung thư và tế bào phân chia không kiểm soát

MMR chỉ có ở tế bào Ung thư, không có ở tế bào lành

Thường gặp ở Nữ

Thường gặp ở Nam

MSI-H và BRAF cao

KRAF và HER2 cao

Tiên lượng sống Cao, mOS 33,4 tháng

Thường gặp ở Nữ

Thường gặp ở Nam

MSI-H và BRAF cao

KRAF và HER2 cao

Tiên lượng sống kém hơn: 19,4 tháng

Trái

Phải

KRAS/ BRAF/ NRAS

MMR

MSI

Tất cả các xét nghiệm là bắt buộc cho mCRC

Hóa trị

Xạ trị

Phẫu thuật

Điều trị đích

Tất cả đúng

Ngăn chặn tái phát và cải thiện tiên lượng bệnh nhân sau phẫu thuật R0

NCCN không khuyến cáo sử dụng Bmab, cmab, pmab hoặc Iri cho bệnh nhân CRC giai đoạn M0

Tăng thời gian sống còn và kiểm soát triệu chứng thông qua làm chậm sự phát triển của khối u

Điều trị mCRC, Bệnh nhân càng sử dụng nhiều bước phác đồ càng tốt

Điều trị mCRC, Bệnh nhân càng sử dụng một phác đồ càng lâu càng tốt

Điều trị khởi đầu với 1 anti-VEGF

Ngoại trừ trường hợp m-CRC ở đại tràng trái có đột biến RAS thể hoang dã (Wild type) thì bắt đầu với anti-EGFR

Luôn luôn sử dụng hóa trị bước 1,2 làm nền tảng

Bước 3 sử dụng Regorafenib/ Lonsurf đơn trị

Chỉ nên bắt đầu bước 1 với điều trị hóa trị

5FU và dẫn chất

Oxaliplatin

Irrinotican

Thuốc sinh học

FOLFOX/ FOLFOXIRI hoặc CapeOX và các phác đồ điều chỉnh có Oxaliplatin

Oxaliplatin gây độc tính hệ thần kinh ngoại vi, thường ngưng sau 3 tháng sử dụng

Oxaliplatin chỉ dùng bước 1 trong m-CRC

Thường sử dụng trong phác đồ FOLFIRI hoặc FOLFOXIRI

OR trung bình 37-48%

mOS trung bình 14-20.6%

Irrinotican không được dùng trong các phác đồ hiện tại

Phác đồ 3 thuốc cho đáp ứng tốt hơn

TTP/PFS tốt hơn

mOS tốt hơn

FOLFOXIRI có AEs như FOLFOX

Ức chế tăng sinh mới của mạch máu nuôi khối U ==> Ngăn chặn dinh dưỡng và phát triển của khối U

Một số thuốc như: Bevacizumab/Ramucimumab/Regorafenib....

Vai trò không quan trọng trong điều trị m-CRC

Huyết khối ở BN cao tuổi

Thay đổi huyết áp

Tăng nguy cơ chảy máu

Phải ngưng sử dụng 4-8 tuần trước phẫu thuật và sử dụng sau mổ 6 tuần

Tất cả đúng

Thuốc ức chế tăng sinh biểu mô

Gồm Cetuximab và Panitumumab

Mức biểu hiện EGFR không tương đồng với đáp ứng anti-EGFR

KRAS làm giảm hiệu quả anti-EGFR

KRAS wild type không thích hợp với anti-EGFR

CRYSTAL

PRIME

OPUS

COIN

SOFT

CRYSTAL

PRIME

OPUS

COIN

SOFT

CALGB, FIRE3

CALGB, FIRE3, PEAK

PRIME, CALGB, PEAK

OS ở cả 2 nhóm điều trị mCRC: Hóa trị + Bmab hoặc Hóa trị + Ctub tương đương nhau theo nghiên cứu FIRE3

OS và PFS ở cả 2 nhóm điều trị mCRC: Hóa trị + Bmab hoặc Hóa trị + Ctub tương đương nhau theo nghiên cứu CALGB ở tất cả các RAS

So sánh sử dụng EGFR và hóa trị đơn thuần ở nghiên cứu CRYSTAL và PRIME cho thấy sử dụng anti-EGFR ở BN mCRC trái cải thiện 7 tháng OS và không rõ ràng ở nhánh mCRC phải

So sánh sử dụng EGFR và Bmab ở nghiên cứu FIRE3, CALGB và PEAK cho thấy anti-EGFR ở BN mCRC trái cải thiện 7 tháng về OS so với Bmab và đa số Bmab tốt hơn ở nhóm mCRC phải

Vai trò của anti-EGFR chủ yếm trên m-CRC phải do đột biến ở đây

1st: VEGF => 2nd: EGFR

1st: VEGF => 2nd: VEGF

1st: EGFR => 2nd: VEGF trong đại tràng phải có RAS WT

Hóa trị FOLFOX/FOLFIRI + Bmab cho điều trị bước 1 cho bệnh nhân thể trạng tốt

Hóa trị cho bệnh nhân thể trạng yếu dụng phác đồ FU + LV hoặc CAPE

Nếu bệnh nhân mCRC bên Trái thì dùng EGFR thay cho Bmab

Nivolumab/ Pembro dùng cho bệnh nhân có MSI-H

Ưu tiên phác đồ Oxaliplatin bước 1 vì có chứng cứ tốt hơn

Từ bước 2 sử dụng anti-EGFR không phụ thuộc mCRC trái hay phải

Bước 1 dùng Oxaliplatin => sử dụng FOLFIRI bước 2, Bmab nên thay bằng các anti-VEGF còn lại: Ziv-Aflibercep..., nếu có RAS wt thì dùng anti-EGFR

Bệnh nhân có MSI-H hoặc dMMR thì dùng Nivolumab hoặc Pembro

Bước 1 dùng Irrinotican => Bước 2 dùng FOLFOX hoặc FOLFIRI đều được, Nếu dùng FOLFOX/CAPEOX thì + Bmab, Nếu dùng FOLFIRI thì nên dùng anti-EGFR

Nếu bước 1 dùng FOLFOXIRI thì không cần dùng thuốc đích, bước 2 dùng Irinotican hoặc Oxaliplatin tùy thể trạng bệnh nhân

Bước 2 dùng anti-EGFR thì chỉ dùng với phác đồ có Irinotican hoặc dùng đơn trị anti-EGFR

Nếu có BRAF 600E + thì dùng Irinotican + anti-EGFR + Vemurafenib

Bước 3 không có điều trị chuẩn

Nghiên cứu so sánh sử dụng Vermurafenib + Iri + Ctmab vs Iri + Ctmab => Đánh giá vai trò của Vermurafenib trong BRAF V600E (+)

Bệnh nhân chưa được dùng anti-EGFR hoặc anti-BRAF trước đó

Tiêu chí chính PFS 4.3 vs 2.0 tháng ở nhóm Vermurafenib (HR 0.48, p<0.05)

Bệnh nhân PD ở phác đồ IC, chuyển sang VIC cho mPFS: 5.8 và mOS 12.1 tháng

mOS không cải thiện ở nhóm VIC và IC

N/K-RAS đột biến, không dùng anti-EGFR, ưu tiên Bmab

BRAF V600E đột biến => Phác đồ VIC

dMMR/MSI-H => Điều trị miễn dịch

HER2 + => Trastuzumab

N/K-RAS wt => anti-VEGF, nếu là bên phải dùng anti-EGFR

Dùng bước 1 cho bệnh nhân không khỏe

Bao gồm các thuốc Nivolumab/ Pembro/ Ipilimumab

Bước 2 cho bệnh nhân khỏe mạnh

Không có vai trò trong mCRC

Phác đồ SOX và COX sử dụng q3w

Nghiên cứu so sánh SOX vượt trội so với COX phase III

11 trung tâm nghiên cứu tại Korea, Điều trị bước 1

Liều dùng: D1: L-OHP: 130mg/m2; D1-14: Cape: 2,000mg/m2, S1: 80-120mg/m2

Tiêu chí chính: PFS

Tiêu chí phụ: OS, ORR, TTF...

PFS: 8.5 vs 6.7 tháng ở phác đồ SOX vs COX

OS: 20.2 vs 20.1 tháng ở phác đồ SOX vs COX

DCR ở 2 phác đồ tương đương nhau: 81%

Phác đồ SOX có tỉ lệ đáp ứng cao hơn COX: (47 vs 36%)

Phác đồ COX bệnh nhân ít tác dụng phụ hơn, duy trì được 6 chu kỳ

Nghiên cứu phase III: So sánh phác đồ SOX + Bmab và mFOLFOX6 + Bmab

Tiêu chí chính: PFS; Bmab ở nhóm SOX: 7.5mg/kg, thấp hơn nhánh FOLFOX: 5mg/kg

PFS không khác biệt: 11.5 và 11.7 tháng (HR: 1.04), ORR tương đương nhau ở cả 2 nhóm

Update 2017 cho thấy PFS và OS tương đương nhau => Rất thích hợp phác đồ SOX cho người châu Á do AEs thấp

AEs ở nhóm FOLFOX thấp hơn, đặc biệt là trên tủy xương, và hệ tiêu hóa

Phase II/III: S1 + Irinotican vs FOLFIRI cho điều trị bước 2 mCRC

Nghiên cứu so sánh không hơn kém phác đồ IRIS q4w và FOLFIRI q2w; Tiêu chí chính: PFS

PFS tương đương nhau: 5.8 (IRIS) vs 5.1 tháng; OS tương đương nhau: 19.2 (IRIS) vs 18.2 tháng

ORR nhóm FOLFIRI cao hơn, do đó AEs cũng thấp hơn, đặc biệt là trên giảm bạch cầu đa nhân trung tính

Phase III; 487 bệnh nhân: so sánh IRIS + Bmab (q3w và q4w) vs mFOLFOX6 (q2w)/CapeOx (q3w) + Bmab

PFS: 14.0 (IRIS) vs 10.8 tháng; Kết quả không hơn kém có ý nghĩa, Kết quả vượt trội về PFS không có ý nghĩa

Phác đồ IRIS q4w có PFS tốt hơn q3w khoảng 1 tháng => Với bệnh nhân FIT có thể sử dụng vì AEs của TS1 và Iri đều xuất hiện vào ngày 20 (S1: 1-14, Iri: 1 và 15)

TTF: 9,6 (IRIS) vs 7.7 tháng, giảm 29% nguy cơ điều trị thất bại, một phần vì độc tính nhóm FOLFIRI cao hơn

OS 34.9 (IRIS) vs 33.6 tháng có ý nghĩa thông kê ==> QoL cao hơn

Nhóm S1 có tỉ lệ tác dụng phụ trên hệ máu cao hơn, mặc dù TDP HFS và Thần kinh ngoại vi cao hơn ở nhóm FOLFIRI

Thời gian điều trị (DOT) của nhóm Irinotican nhìn chung cao hơn nhóm sử dụng Oxaliplatin, Và so sánh S1 với 5FU/Cape cho DOT dài hơn

IRIS + Bmab là lựa chọn chuẩn thích hợp cho điều trị mCRC, tương đương với FOLFIRI + Bmab

Trên những bệnh nhân có thể trạng kém nên được sử dụng FOLFIRI

Kết hợp SOX/ IRIS + Bmab cho điều trị bước 1, mức độ I,A

Điều trị bước 2: FU (TS1...) + SOX + Bmab

Điều trị Lonsurf cho bệnh nhân trước đó đã điều trị với 5FU, Oxa, Iri, và điều trị đích thất bại