Pregunta 2. ¿Cuál es el método más sensible y específico hasta ahora para el diagnóstico de disección aortica aguda?

Pregunta 3. ¿Cómo se establece el manejo medico inicial en una disección aortica confirmada?

Caso Clínico:

Paciente masculino de 80 años de edad que acude a consulta por presentar disnea en reposo, refiere que incluso ponerse la ropa le condiciona dicho síntoma, al igual refiere que necesita dormir con 3 almohadas debido a que por las noches al dormir sin almohadas le condiciona disnea, al interrogatorio destaca ser diabético de 20 años de evolución tratado con insulina glargina 80 unidades diarias, refiere que de niño padecía cuadros respiratorios hasta 4 veces al año, los cuales, continuaron sin tratamiento hasta entrada la adolescencia, a la exploración física destaca: frecuencia cardiaca: 110, frecuencia respiratoria: 26, tensión arterial: 100/70, talla: 1.55 mts, peso: 52 kg, lechos vasculares y labios con franca cianosis, a la exploración de tórax destaca estertores crepitantes en las bases pulmonares, en la exploración del precordio se encuentra choque de la punta sobre el 6to espacio intercostal línea clavicular anterior, resto del examen sin alteraciones.

Pregunta 1. ¿Cuáles son los beta bloqueadores que han demostrado disminuir la mortalidad en la falla cardiaca de fracción de eyección reducida?

Pregunta 2. A este paciente se le realiza una determinación sérica de BNP (péptido natriuretico cerebral), encontrándose a niveles de 710 pg/ml (normal: 110-325), ¿Cuál es la utilidad de este marcador en la insuficiencia cardiaca?

Pregunta 3. Se define como un paciente que tiene daño estructural cardiaco pero ausencia de signos o síntomas de falla cardiaca ¿a qué estadio se refiere?

Caso Clínico:

Paciente femenino de 60 años de edad que acude a sala de urgencias por dolor de inicio súbito tipo punzante con opresión retroesternal que se irradia al brazo izquierdo, que no cede al reposo y que ha sido intermitente durante cerca de 2 horas y media, esta sintomatología se acompaña de sensación de indigestión y disnea de reciente inicio, por antecedentes de importancia es diabética de 18 años de evolución en tratamiento con insulina y metformina e hipertensa de hace 12 años en tratamiento con losartan.

Pregunta 1. Dadas las características epidemiológicas de esta paciente, ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

Pregunta 2. La escala TIMI permite conocer el pronóstico del paciente, ¿Qué puntaje en la escala TIMI indica alto riesgo de muerte en estos pacientes?

Pregunta 3. ¿Cuál de las siguientes terapéuticas esta proscrita en este paciente?

Caso Clínico:

Paciente femenino de 52 años que acude al servicio de urgencias por presentar dolor retroesternal de tipo opresivo con irradiación a mandíbula y brazo izquierdo, con una duración 30 minutos, el cual inició inmediatamente después de realizar actividad física intensa. Tiene por antecedentes: Hipertensión Arterial Sistémica en control diagnosticada hace 5 años, tabaquismo positivo a razón de 2 a 3 cigarrillos diarios durante 15 años. A su ingreso el electrocardiograma muestra ligero descenso del segmento ST en región anteroseptal, posteriormente se realiza angiografía, la cual no muestra datos de espasmo coronario.

Pregunta 1. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

Pregunta 2. ¿Cuál de los siguientes enunciados es correcto?

Pregunta 3. ¿Cuál es la etiología de esta patología?

Caso Clínico:

Paciente masculino de 65 años de edad que llega al servicio de Urgencias por disnea de esfuerzos y dolor precordial de 20 minutos de evolución, el paciente atribuye la aparición del cuadro clínico a que corrió tres cuadras para alcanzar el transporte público, además el dolor desapareció tras el reposo. APNP: Paciente fumador desde los 20 años de edad a razón de 3 cigarros/día, índice tabáquico de 6.75. Niega exposición a humo de biomasas. Alcoholismo ocasional sin llegar a la embriaguez. A la exploración física se encuentra paciente consciente, orientado, cooperador. Cabeza y cuello sin datos de masas o adenomegalias, sin ingurgitación yugular. Tórax con correctos movimientos de amplexión y amplexación. Campos pulmonares con adecuada transmisión del murmullo vesicular, a la auscultación de los focos cardíacos se perciben ruidos cardiacos de apropiada intensidad y frecuencia sin soplos agregados. Abdomen blando, no doloroso. Extremidades sin alteraciones. TA:120/80 FC:105 FR:18 Temperatura 36°C.

Pregunta 1. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?

Pregunta 2. ¿Cuál es la más probable implicación fisiopatológica en el padecimiento del paciente?

Pregunta 3. ¿Cuál de los siguientes hallazgos electrocardiográficos es el más compatible con la patología de este paciente?

Caso Clínico:

Paciente masculino de 76 años que acude a consulta por presentar dolor punzante en región lumbar derecha de inicio súbito y diaforesis intensa. Tiene diagnósticos desde hace un año de hipertensión arterial sistémica y EPOC, actualmente en tratamiento con losartán y oxigeno terapia con ciclo de esteroides a reducción respectivamente. A la exploración física examen cuenta con mal estado general, consciente y orientado; con fascies álgica, palidez e hipotermia generalizada; dolor a la palpación profunda a nivel de flanco izquierdo, ruidos hidroaéreos presentes y normoactivos. Puño percusión (+), intenso dolor a nivel lumbar izquierdo, masa abdominal pulsátil. TA 120/80 mmHg, FR 20/min, T 36 ºC, Talla 1.60, Peso 95kg, BH con HTO 35% el resto con valores normales. EGO normal. Radiografía abdominal con borramiento del psoas.

Pregunta 1: ¿Cuál sería el diagnostico más acertado a sospechar en el caso de este paciente?.

Pregunta 2: ¿Cuál es el diámetro anteroposterior de cohorte utilizado para diagnosticar un aneurisma aórtico abdominal?

Pregunta 3: Si se hubiera realizado un diagnostico oportuno en este paciente y se encontrara un aneurisma con un diámetro de 3.5 cm asintomático. ¿Cuál sería el manejo de elección?

Caso Clínico:

Paciente Masculino de 84 años, obeso grado 2, hipertenso y fumador crónico, acude a consulta por referir sensación de opresión torácica desde hace 6 meses que aparece al subir escaleras o al caminar dos manzanas y desaparece al estar en reposo. Después de realizar los estudios correspondientes se llega al diagnóstico de Angina de Pecho estable. De acuerdo con el caso anterior, conteste las siguientes preguntas.

Pregunta 1: ¿Cuál sería la mejor prueba diagnóstica para este padecimiento?

Pregunta 2: ¿Cuáles son los cambios que podemos observar en el ECG?

Pregunta 3: ¿Cuál sería la mejor prueba diagnóstica no invasiva para este paciente?

Caso Clínico:

Paciente masculino de 18 años de edad, estudiante de preparatoria que acude a consulta por presentar epistaxis hace 2 horas, con antecedente de eventos previos desde hace un año que han ido en aumento. El paciente refiere que ha presentado cefalea de tipo opresivo recurrente, claudicación de miembros inferiores cuando practica deporte, así como disnea y mareo, por la cual decidió asistir al médico.

A la exploración física se aprecia constitución mesomorfo, bien hidratado y sin presencia de hematomas, equimosis, ni ingurgitación yugular, se observa un latido arterial en hueco supraesternal. A la palpación se encuentra circulación colateral a nivel de los espacios intercostales. En la auscultación se aprecia murmullo vesicular normal, presencia de soplo sistólico en foco aórtico con irradiación a espalda a nivel del espacio interescapular. Sus signos vitales obtenidos son frecuencia cardiaca de 80 lpm, TA 190/100 mmHg, temperatura 36.5° C y FR 18 rpm. A la exploración intencionada se encuentra disminución de pulsos femorales con respecto al radial.

Pregunta 1: ¿Cuál es el posible diagnóstico de este paciente?

Pregunta 2: ¿Cuál es la definición de coartación aórtica?

Pregunta 3: ¿Cuál sería el tratamiento definitivo de este paciente?.

Caso Clínico:

Paciente masculino de 56 años, se presenta al servicio de urgencias manifestando dolor torácico retroesternal, en aprieto, de fuerte intensidad, con irradiación para región cervical y mandíbula, iniciada al reposo. En la historia médica previa del paciente, refiere ser hipertenso desde hace 5 años, en tratamiento con captopril 25 mg a cada 8 horas, dislipidemia, diabetes mellitus, con control a través de dieta e insulina, historia familiar positiva para enfermedad arterial coronaria. El paciente refería tabaquismo pasivo y negaba etilismo actual o pasado.

Pregunta 1: ¿Cuál sería la mejor prueba diagnóstica inicial al paciente?

Pregunta 2: ¿Cuál es el trazo electrocardiográfico de una isquemia subepicardica y subendocardica?

Pregunta 3: ¿Qué tipo de isquemia es más difícil de reconocer debido a que su morfología en en ecg es similar a otras patologías?

Caso Clínico:

Paciente masculino de 75 años, exfumador con historial de IAM hace 5 años e HTA esencial de 15 años de evolución. Se presenta de madrugada en el servicio de urgencias por disnea súbita y accesos de tos, en la exploración física sobresale una FC de 132 lpm, ritmo de galope y estertores crepitantes basales audibles a distancia. Los estudios de imagenología reportan lo siguiente:

Radiografía de tórax: Cardiomegalia. Líneas B de Kerley

Ecocardiografía transtorácica: FEVI 30%

Pregunta 1: ¿Cuál es el posible diagnóstico de este paciente?

Pregunta 2: De acuerdo a la Fracción de eyección del ventrículo izquierdo, ¿cómo se clasifica el paciente?

Pregunta 3: ¿Qué localización anatómica origina los síntomas del paciente?

Caso Clínico:

Paciente femenino de 19 años de edad acude al servicio de urgencias por fiebre continua de 39.4ºC de tres días de evolución, cefalea intensa, fotofobia acompañada de dolor retroorbital y poliartralgia asimétrica. La paciente refiere que visitó a sus familiares durante una semana en Ometepec, Guerrero, pero decidió regresar hace 5 días debido a que recibía múltiples picaduras de mosquitos durante su estancia. A la exploración física la paciente se encuentra ligeramente deshidratada y febril, siendo poco cooperativa; presenta conjuntivitis en ambos ojos, y se observan lesiones maculopapulares con fondo eritematoso que predominan en tórax y extremidades, así como escasas lesiones petequiales. Se realizan una química sanguínea, una biometría hemática y pruebas de función hepática, cuyos hallazgos relevantes fueron linfopenia y trombocitopenia moderadas, además de una discreta elevación de los enzimas hepáticos. Se decide ingresar a la paciente para iniciar su manejo terapéutico.

Pregunta 1: De acuerdo al cuadro clínico de la paciente, ¿cuál es su impresión diagnóstica?

Pregunta 2: En el caso de nuestra paciente, ¿cuál se considera el vector responsable de la arbovirosis?

Pregunta 3: ¿Cuál considera que sería el primer manejo terapéutico para la paciente?

Caso clínico:

Paciente masculino de 30 años de edad, acude al servicio de infectología con diagnóstico de infección por VIH con un estado de inmunosupresión avanzado; refiere pérdida de visión bilateral, mayor en ojo izquierdo. El paciente dice que no ha llevado un buen tratamiento por lo que se inicia tratamiento antirretroviral con efavirenz, tenofovir y emtricitabina, y 3 semanas más tarde desarrolló un cuadro de fiebre, malestar general y adenopatías cervicales bilaterales. El Mantoux fue negativo, en la radiografía de tórax se observaban múltiples adenopatías mediastínicas y en los análisis más recientes presentaba 77 linfocitos CD4/μl y una carga viral de VIH-1 de 1000 copias/ml.

Se inicia manejo terapéutico para VIH y su cuadro actual.

Pregunta 1: ¿Cuál es el diagnóstico más probable a descartar según la sintomatología por la que ingresó el paciente?

Pregunta 2: ¿Cuál de las siguientes determinaciones es más útil a corto plazo, para el seguimiento evolutivo de la infección y conocer la eficacia del tratamiento que se le ha dado al paciente?

Pregunta 3: Después de comenzar la terapia antirretroviral ¿Cuál sería el diagnóstico más probable del cuadro que presentó el paciente?

Caso Clínico

Paciente masculino de 11 años de edad, sin antecedentes hereditarios de importancia. Padres campesinos, casa de adobe y piedra con piso de tierra; beben agua de pozo sin hervir, hábitos de higiene deficientes, defecación al ras de suelo. Inicia hace 14 días con fiebre vespertina que gradualmente aumento la primera semana, acompañado de cefalea, letargia y tos seca. Refiere evacuaciones verdosas y fétidas, así como dolor abdominal moderado, mialgias, anorexia y astenia. A la exploración física; signos vitales temperatura 40°C, FC 120 lpm, FR 20 rpm, a la palpación abdomen distendido, blando, doloroso a la palpación, hepatomegalia: 3-4-3 del borde costal y esplenomegalia. Las heces presentan estrías con sangre, a los dos días convulsiono. Se le solicito estudios de laboratorio los cuales reportaron: Hb 10 mg/dl, Hto 29%, Leucocitos 4600/mm3, neutrófilos 54%, en banda 15%, linfocitos 29%, plaquetas 149,000/mm3. BT 1.4, BD 0.7, Glucosa 117, AST 150, DHL 708, FA 150. LCR normales, hemocultivo negativo, mielocultivo positivo para S. typhi. EGO bilirrubina (+), urobilinógeno (+), albumina (++), sedimento eritrocitos 2 x campo, bacterias escasas. Radiografía de tórax normal; TAC abdominal reporta engrosamiento del íleo terminal y ganglios mesentéricos aumentados.

Pregunta 1: ¿Cuál es diagnóstico más probable en este caso?

Pregunta 2: ¿Qué tratamiento es el de elección este caso?

Pregunta 3: ¿Cuál es el agente causal más frecuente de fiebre tifoidea?

Caso Clínico

Niña de veintiún meses, vacunada a los quince meses con vacuna triple vírica, que presentaba un exantema maculopapular de cinco días de evolución distribuido por cara, cuello, extremidades y sin afectación del tronco. Otros síntomas fueron febrícula (temperatura axilar >37,5º y <38ºC), tos y coriza. En la exploración se apreciaron adenopatías cervicales. Se realizó hemograma y determinación de parámetros de bioquímica básica detectándose una discreta leucocitosis con predominio de linfomonocitos (55,7% de linfocitos y 8,7% de monocitos) así como elevación de transaminasas (GOT-AST, GPT y GGT).

Pregunta 1: ¿Cuál es el tratamiento de primera elección para este paciente?

Pregunta 2: ¿Qué característica febril se presenta en la rubéola?

Pregunta 3: ¿Qué estudios de laboratorio solicitarías extra para esta paciente?

Caso Clínico

Paciente masculino, originario de Australia de 36 años, sin antecedentes heredofamiliares conocidos, que se encontraba en Indonesia una semana antes del inicio de los síntomas. Refiere que previo a acudir a la atención médica, tuvo fiebre por 3-4 días con fatiga severa, orinó menos y con coloración amarillenta de piel y esclera. No refirió algún otro síntoma. Se le realizó una prueba rápida de malaria, de una especie no identificada en una clínica e inició con dihidroartemisinina-piperazina con primaquina. Ante la persistencia de los síntomas acude al hospital. Al ingreso sus signos vitales eran: TA: 100/60 mmHg, FC: 62 lpm, FR: 16 rpm, T: 36.9°C, SatO2: 97%. A la exploración física se hallaba en mal estado general, con datos de deshidratación moderada-severa e ictérico. Sin hallazgos patológicos en la exploración torácica (incluido patrón respiratorio y ruidos cardíacos), ni en la abdominal (sin visceromegalias), sin hinchazón articular, ni eritema o contracción de gastrocnemios. Su última micción fue 12 horas previas al ingreso. Los datos de laboratorio de importancia incluyen: Hb: 12.4 g/dL, leucocitos: 10560/mm3, plaquetas: 75000/mm3, albúmina: 3.4 g/dL, ALT: 152 U/L, AST: 129 U/L, urea: 296 mg/dL, creatinina: 11.91 mg/dL, bilirrubina directa: 0.83 mg/dL, bicarbonato en gasometría arterial: 16.4 mmol/L, pH 7.34, pCO2: 26.4 mmHg, pO2: 109 mmHg. Se solicitó serología para Salmonella typhi, Leptospira, dengue, hepatitis B, C y VIH, todas negativas. En el frotis periférico de sangre se hallaron anillos de Plasmodium falciparum.

Pregunta 1: ¿Cuál es el posible diagnóstico de este paciente?

Pregunta 2: Según el daño renal del paciente, ¿Qué medida terapéutica se recomienda?

Pregunta 3: ¿Cuál es la terapia antipalúdica recomendada para este paciente?

Caso Clínico:

Paciente masculino de 85 años de edad con antecedente de DM2 de 15 años de evolución. Paciente acude a consulta por dolor ótico, se diagnostica con otitis externa y se prescribe tratamiento tópico antimicrobiano, 5 días después regresa a consulta por presentar aumento del dolor que ahora se acompaña de otorrea y disartria. A la exploración física de encuentra disartria así como desviación de la comisura bucal hacia la izquierda, disminución del surco nasogeniano del lado izquierdo, el examen otológico revela edema y eritema del pabellón auricular izquierdo, se aprecian costras melicéricas en todo el CAE con presencia de tejido de granulación, la membrana timpánica se encuentra íntegra. Signos Vitales: FC: 80 lpm FR: 20 rpm T° 38.0°C Sat. O2: 92 % TA 120/85

Laboratorios: Glucosa 310 mg/dL, Leucos 15,000 mm3. PCR: 200 mg/dL

Se realizó TAC de cráneo que muestra imágenes hipodensas en hipo y epitímpano, edema y erosión de celdillas mastoideas. Se realiza Gammagrafía con Tc-99m que reporta un resultado positivo para actividad osteolítica en zona osicular izquierda. Se toma muestra para cultivo.

Pregunta 1 ¿Cuál es el diagnóstico más probable en este paciente?

Pregunta 2: Cual es el microorganismo más frecuentemente asociado a la patología que presenta nuestro paciente:

Pregunta 3: Cual sería el tratamiento más adecuado para este paciente:

Caso Clínico:

Se trata de paciente masculino de 58 años de edad con el diagnóstico de LLA L2 tratada con HyperCVAD, actualmente en consolidación, sin datos en citometría hemática de recaída, se presenta a Urgencias por dolor de tipo urente que no le permite desarrollar sus actividades, en región costal. A la exploración física se encuentra dermatosis localizada formada por una placa con base eritematosa, vesículas, costra melicérica, que sigue el trayecto de T6 izquierdo.

Pregunta 1. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?

Pregunta 2. ¿Cuál es el agente etiológico?

Pregunta 3. ¿Cuál es el tratamiento de elección?

Caso Clínico:

Paciente masculino de 3 años de edad que es llevado a consulta por presentar fiebre cuantificada por los padres de 39° C en 5 ocasiones en los últimos 5 días que cede momentáneamente con antipiréticos.

Los padres refieren que se encontraba previamente sano y niegan infecciones interrecurrentes. EF: Se aprecia, somnoliento que despierta solo con estimulación prolongada y actividad motora disminuida, se observa palidez de tegumentos con mucosas secas, aleteo nasal sin tiros intercostales, extremidades con pulsos periféricos presentes y llenado capilar > 3 s.

Se corrobora la presencia de fiebre de 38.5°C sin presencia de algún dato que revele un probable foco infeccioso. FC: 80 lpm, FR: 45 rpm, T° 39°C Sat. O₂: 93%.

Pregunta 1. ¿Cuál es la causa más frecuente de Fiebre de Origen Desconocido en el grupo etario de nuestro paciente?

Pregunta 2: ¿Cuál es la conducta más apropiada a seguir en este paciente?

Pregunta 3: En pacientes con Alto riesgo- Rojo ¿Cuál es el esquema antibiótico profiláctico?

Caso Clínico:

Paciente masculino de 25 años de edad con antecedente de extracción dentaria hace 7 días, que ingresa por presencia de fiebre de 2 días de evolución, disnea de medianos esfuerzos y dolor torácico.

A la exploración física: se le encuentra consiente, con presencia de hemorragias petequiales en conjuntivas, mucosa oral, tobillos y codos, hemorragias en astilla en lechos ungueales, se aprecian lesiones nodulares dolorosas en pulpejos de manos y pies así como lesiones indolorosas eritematosas en palmas y plantas, a la exploración cardiaca se ausculta soplo sistólico en foco mitral en “chorro de vapor”, decreciente regurgitante que se irradia a la axila y que se exacerba con la maniobra de pachón.

Signos Vitales: T: 38.5 °C FC: 89 lpm FR: 20 lpm TA: 110/80 mmHg

A su ingreso se realiza ECG que muestra: ondas q anormales y datos sugestivos de Hipertrofia del Ventrículo Izquierdo.

Pregunta 1: ¿Cuál sería el diagnóstico más probable en este paciente?

Pregunta 2: Según el diagnóstico de este paciente y la exploración física, ¿Cuál es la enfermedad cardiaca predisponente en este paciente?

Pregunta 3: ¿Qué grupo de bacterias característico de esta patología?

Caso Clínico:

Paciente Masculino de 18 años de edad que acude a consulta refiriendo iniciar su cuadro posterior a un viaje de estudios a la sierra norte de puebla hace 2 semanas, presentando hace tres días fiebre mayor de 38 °, además de cefalea y ataque al estado general, posteriormente aparición de vómito de contenido gástrico en más de tres ocasiones y diarrea fétida más de 6 evacuaciones por día sin moco y sin sangre. Niega haber consumido algún medicamento. A la exploración Física se encuentra lengua saburral, hepatoesplenomegalia, un abdomen blando, doloroso a la presión profunda, con flatulencias abundantes y amplio timpanismo en marco cólico, resto sin alteraciones. Signos Vitales: FC: 80 lpm FR: 18 rpm T: 37.9 °C TA: 120/85 Sat 02: 70%

Laboratrios: Glucosa 80 mg/dL, Leucos: 4,000 mm3. Eos: 3% mm3. Leucocitos en Heces Positivo: +++

Pregunta 1 ¿Cuál es el diagnóstico más probable en este paciente?

Pregunta 2: El tratamiento más adecuado para este paciente sería:

Pregunta 3: Se considera la indicación para la Vacunación en pacientes para prevenir esta enfermedad: