Thức tỉnh và vận động

Thức tỉnh và đáp ứng

Tiếp nhận và vận động

Thức tỉnh – tiếp nhận – vận động

Thân não

Đồi thị

Vỏ não

Hệ viền

Vỏ não đảm nhiệm

Các cấu trúc dưới vỏ đảm nhiệm

Hệ viền đảm nhiệm

Tiểu não đảm nhiệm

Chỉ vỏ não

Chỉ đồi thị

Hệ viền

Hệ thống lưới hoạt hoá lên ở thân não (aRAS)

GABAergic

Cholinergic

Glutamatergic

Glycinergic

Vỏ não – tiểu não – thân não

Vỏ não – hạch nền – tiểu não

Vỏ não – đồi thị – hệ thống lưới hoạt hoá thân não

Đồi thị – tiểu não – hệ viền

Rối loạn điện thế màng đơn thuần

Thay đổi ý thức nhẹ

Hoại tử não

Không ảnh hưởng

8–10 giây

30 giây

2 phút

10 phút

Chỉ còn thức tỉnh, nhận thức giảm

Thức tỉnh và nhận thức hoàn toàn nguyên vẹn

Chỉ cần mở mắt là đủ

Không đáp ứng với kích thích đau

Luôn nhắm mắt, không đánh thức được

Chỉ đáp ứng với kích thích đau mạnh

Buồn ngủ, giảm khả năng và thời gian thức tỉnh; đánh thức được, đáp ứng bình thường rồi lại ngủ

Mất định hướng bản thân

Mất định hướng về bản thân

Mất định hướng thời gian

Mất định hướng không gian

Mất hoàn toàn các phản xạ thân não

Tương đương hôn mê hoàn toàn

Đáp ứng với mọi kích thích như người bình thường

Đáp ứng giảm rõ rệt, còn vài cử động tự phát hoặc đơn giản theo mệnh lệnh, hô hấp còn bình thường

Chỉ còn các phản xạ thân não

Giảm nhẹ khả năng nhận thức

Mất chức năng thức tỉnh nhưng còn đáp ứng đau

Mất hoàn toàn thức tỉnh, đáp ứng và nhận thức, kèm rối loạn tim mạch, hô hấp, thực vật

Chỉ ngủ sâu, đánh thức được

Mất thức tỉnh, còn nhận thức

Còn thức tỉnh nhưng mất nhận thức

Mất cả thức tỉnh và nhận thức

Còn cả thức tỉnh và nhận thức

Tương đương hôn mê hoàn toàn

Đáp ứng với mọi kích thích như người bình thường

Đáp ứng giảm rõ rệt, còn vài cử động tự phát hoặc đơn giản theo mệnh lệnh, hô hấp còn bình thường

Chỉ còn các phản xạ thân não

Tiền thực vật

Tiền chết não

Tiền mê sảng

Tiền hôn mê

Tự ăn uống bình thường

Nói được vài câu đơn giản có nghĩa

Không tự ăn, không có lời nói có nghĩa, không có vận động chủ động có định hướng

Luôn hôn mê sâu, không mở mắt

Hôn mê sâu

Thực vật mạn

Thực vật không hồi phục

Trạng thái thực vật dai dẳng

Hôn mê sâu có thể hồi phục

Mất chức năng vỏ não nhưng còn thân não

Mất không hồi phục các chức năng của não, kể cả thân não

Mất chức năng tuỷ sống

Người lớn chấn thương sọ não

Hạ thân nhiệt < 32°C

Sau đột quỵ

Sau ngừng tim

Người > 80 tuổi

Người có xơ gan

Trẻ em dưới 6 tuổi

Người có suy thận

3 giờ

6 giờ

12 giờ

24 giờ

Hôn mê sâu, không mở mắt

Liệt tứ chi, liệt mặt, mất nói và nuốt, nhưng còn nhìn, nghe, nhận thức

Liệt nửa người, mất nhận thức

Chỉ mất ngôn ngữ

Vỏ não trán – đỉnh

Thuỳ chẩm

Cuống não, cầu não

Tiểu não

Không mở mắt, không đáp ứng

Không vận động theo mệnh lệnh nhưng nói được

Không vận động chủ động, không nói được, nhưng mở mắt và còn có thể vận động nhãn cầu

Chỉ rối loạn ngôn ngữ

Thùy trán hai bên

Thùy chẩm

Tiểu não

Thùy thái dương

3 điểm

4 điểm

5 điểm

6 điểm

4 điểm

5 điểm

6 điểm

3 điểm

3 điểm

4 điểm

5 điểm

6 điểm

13

14

15

12

Rối loạn ý thức nhẹ

Rối loạn ý thức vừa

Rối loạn ý thức nặng

Hôn mê sâu

Hôn mê sâu

Hôn mê rất sâu, đe dọa không hồi phục

Rối loạn ý thức nhẹ

Trạng thái thực vật

Xuất huyết dưới màng cứng

Xuất huyết ngoài màng cứng

Xuất huyết dưới nhện

Cả 3 phương án trên

Đột quỵ

Phình mạch vỡ – xuất huyết dưới nhện (XHDN)

PRES, RCVS

Hen phế quản

Cơn rõ co giật

Trạng thái động kinh không co giật (NCSE)

Cả A và B

Chỉ xảy ra ở trẻ em

Viêm màng não, viêm não

Viêm tuỷ ngang

U tuỷ sống

Da xơ cứng

Sốt – đau đầu – buồn nôn

Sốt – cứng gáy – rối loạn ý thức

Đau đầu – nôn – mờ mắt

Sốt – co giật – rối loạn ý thức

Nghiện rượu mạn

Suy dinh dưỡng, nôn nghén nặng

Sau phẫu thuật bariatric

Cả 3 phương án trên

Mất điều hoà – liệt vận nhãn – lú lẫn

Hôn mê – co giật – sốt

Đau đầu – nôn – mờ mắt

Liệt tứ chi – co giật – lú lẫn

Mất điều hòa – liệt vận nhãn – lú lẫn

Hôn mê – co giật – sốt

Đau đầu – nôn – mờ mắt

Liệt tứ chi – co giật – lú lẫn

Hôn mê (opioid, rượu, benzodiazepine)

Kích động, hung hăng (thuốc cường giao cảm, kháng cholinergic)

Hội chứng serotonin, hội chứng an thần ác tính

Cả ba ý trên

Hạ/tăng đường huyết

Hạ natri máu

Tăng natri máu

Tăng acid uric máu đơn thuần

Suy thận cấp

Phù não dẫn tới tăng áp lực nội sọ

Tăng kali máu

Hạ calci

Đái tháo nhạt

Mất nước nặng

Cả hai tình huống

Không gây RLYT

Suy giáp (đặc biệt hôn mê phù niêm)

Cường giáp (bão giáp)

Cả hai tình trạng

Không liên quan

Hạ huyết áp kháng trị

Hạ Na+, tăng K+

Hạ đường huyết

Cả ba cơ chế

Bệnh thần kinh nguyên phát

Rối loạn chức năng cơ quan đích của não

Bệnh tâm thần

Không quan trọng

Tuổi cao

Sa sút trí tuệ

Suy dinh dưỡng

Nhức đầu cơ năng

Ưu tiên

Loại trừ

Không liên quan

Chỉ ở trẻ em

Tình trạng theo dõi ngoại trú

Cấp cứu nội khoa

Bệnh thần kinh mạn

Bệnh tâm thần

Chụp CT não sớm

Khám thần kinh chi tiết

Đánh giá đường thở, hô hấp, tuần hoàn (ABC)

Hỏi bệnh sử đầy đủ

Stroke – Sugar – Sepsis – Seizure – Sonorous respirations

Shock – Sugar – Sepsis – Seizure – Stroke

Stroke – Sugar – Shock – Sepsis – Sonorous

Sugar – Stroke – Suy thận – Sepsis – Seizure

Nghi quá liều opioid

Hạ đường huyết

Suy giáp

Nhiễm toan chuyển hóa

Truyền glucose ngay, không cần thuốc khác

Dùng thiamine cùng hoặc trước glucose

Dùng insulin cùng glucose

Không dùng glucose

Truyền glucose ngay, không cần thuốc khác

Dùng thiamine cùng hoặc trước glucose

Dùng insulin cùng glucose

Không dùng glucose

Chỉ từ bệnh nhân nếu trả lời được

Chỉ từ người nhà, nhân chứng

Chỉ từ hồ sơ, giấy tờ cũ

Tất cả các nguồn trên

Chỉ triệu chứng nhiễm trùng

Chỉ thuốc đang dùng gần đây

Chỉ lạm dụng rượu, ma túy

Cả ba nội dung trên

Dấu mắt gấu trúc, dấu Battle

Chảy máu mũi, tai

Sờ thấy lõm xương sọ

Cả ba dấu hiệu trên

Ngộ độc rượu

Thuốc an thần

Hạ đường huyết, bệnh não Wernicke, bệnh não gan

Cả ba tình huống trên

Ngộ độc opioid

Ngộ độc pilocarpine

Tổn thương cầu não

Cả ba lựa chọn trên

Tổn thương thân não nặng

Ngộ độc atropine

Ngộ độc glutethimide

Cả ba nguyên nhân trên

Nhiễm toan ceton do đái tháo đường

Uống rượu

Suy gan

Cả ba tình huống trên

Có khiếm khuyết thần kinh khu trú

Nghi ngờ tổn thương cấu trúc

Hôn mê chưa rõ nguyên nhân dù chưa phát hiện dấu khu trú

Cả ba lựa chọn trên

Công thức máu, điện giải, chức năng gan–thận

Xét nghiệm nước tiểu, sàng lọc độc chất

X-quang ngực, ECG

Chọc dò dịch não tuỷ bắt buộc

Nghi viêm màng não, viêm não

Nghi một số u, xuất huyết dưới nhện mà CT bình thường

Luôn chống chỉ định trong hôn mê

Cả hai tình huống A và B

Phát hiện trạng thái động kinh không co giật

Gợi ý bệnh não gan (sóng chậm 3 pha)

Gợi ý bệnh não do urê huyết cao

Cả ba lựa chọn trên

CT não

ABC, dấu hiệu sinh tồn, đường huyết

Chọc dò dịch não tuỷ + EEG

MRI

Công thức máu, điện giải, chức năng gan – thận

Xét nghiệm nước tiểu, sàng lọc độc chất

X-quang ngực, ECG

Chọc dò dịch não tuỷ bắt buộc

Nghi viêm màng não, viêm não

Nghi một số u, xuất huyết dưới nhện mà CT bình thường

Luôn chống chỉ định trong hôn mê

Cả 2

CT não

ABC, dấu hiệu sinh tồn, đường huyết

CSF + EEG

MRI

Chỉ chẩn đoán nguyên nhân, chưa cần cấp cứu

Song song: chẩn đoán nguyên nhân và cấp cứu duy trì chức năng sống

Đợi có kết quả CT rồi mới xử trí

Chuyển ngay tuyến trên

Manitol, glycerin

Furosemid đơn thuần

Dopamin

Adrenalin

500–1000 ml

1000–1500 ml

2000–2500 ml

> 4000 ml

1000–1500 Kcal

1500–2000 Kcal

2000–2500 Kcal

2500–3000 Kcal

Thay đổi tư thế 2 giờ/lần

Đệm nước, đệm khí

Xoa bóp vùng tỳ liên tục với rượu

Giữ da sạch, khô