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Documentación Sanitaria

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Valentín Iglesias

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17 Slides • 4 Questions

1

Documentación Sanitaria

Valentín Iglesias

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2

INTRODUCCIÓN

Cómo se rellenan y cómo deben organizarse y guardarse para poder recuperarlos

3

DOCUMENTACIÓN SANITARIA: DEFINICIÓN Y TIPOS

-Conjunto de documentos elaborados durante la atención a los pacientes y a causa de las gestiones administrativas relacionadas con esta

-DOCUMENTACIÓN CLÍNICA (HC) formato determinado

-DOCUMENTACIÓN no CLÍNICA

4

LA HISTORIA CLÍNICA

  • conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente

  • derecho del paciente y su obligatoriedad queda reflejada en la Ley General de Sanidad del 25 de Abril de 1986

5

Multiple Choice

La HC es:

1

conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente

2

conjunto de los documentos relativos a los profesionales que trabajan

3

conjunto de los documentos relativos al hospital

4

los antecedentes del paciente escritos en un papel

6

LA HISTORIA CÍNICA

  • Datos de 3 tipos:  ÁREA SOCIAL, DATOS PREVENTIVOS, DATOS MÉDICOS

  • TIPOS DE HISTORIA CLÍNICA: urgencias, AP, INFORMATIZADA, SOCIOSANITARIA.

  • FUNCIONES HC: ASISTENCIAL, DOCENCIA, INVESTIGACIÓN, LEGAL, EPIDEMIOLÓGICA, GESTIÓN, EVALUACIÓN

  • CARACTERÍSTICAS: unica, sencilla, asequible, acumulativa, integrada, compartida

7

Multiple Choice

La HC es:

1

doble, sencilla, asequible, acumulativa, integrada, compartida

2

unica, compleja, asequible, acumulativa, integrada, compartida

3

unica, sencilla, asequible, acumulativa, integrada, no compartida

4

unica, sencilla, asequible, acumulativa, integrada, compartida

8

LA HISTORIA CÍNICA HOSPITALARIA (HCH)

  •  normatización (contenido, estructura y unificación)

  • DECRETO 178/2005, de 26 de julio ( BOC 2005/154 de lunes 8 de agosto de 2005 ) , por el que se aprueba el Reglamento que regula la historia clínica en los centros y establecimientos hospitalarios y establece el contenido, conservación y expurgo de sus documentos.

  • historia clínica uniforme en todos los hospitales del Sistema Canario de la Salud

  •  ÚNICA para cada paciente,

  • custodia y control de la HC corresponde al SADC

9

LA HISTORIA CÍNICA HOSPITALARIA (HCH)

  • confidencialidad 

  • reflejo veraz del curso de la enfermedad.

  • Conjunto mínimo básico de datos o CMBD

  • La historia clínica formará un expediente ordenado por episodios, integrado cada uno de ellos, en su caso, por los siguientes bloques y documentos básicos:

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HC EN ATENCIÓN PRIMARIA

-el paciente es estudiado longitudinalmente y la historia se expande a lo largo del tiempo

-recoge toda la información relativa al proceso de salud-enfermedad de un individuo y su evolución a lo largo de toda su vida

-Historia de salud (conocer su salud, la situación familiar y comunitaria

- Mismas funciones que la hospitalaria

11

Multiple Choice

FUNCIONES DE LA HCAP

1

Investigación, docencia, asistencial, planificación, gestión, legal, etc.

2

Sirve para planificar solamente

3

Estética, funcional, asistencial y de urgencias

4

Todas son falsas

12

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13

LA HISTORIA CÍNICA AP (HCAP)

  • No solo diagnósticos

  • 1. DIAGNÓSTICO/ENFERMEDAD infarto de miocardio, diabetes.

  • 2. DEFICIENCIA, INCAPACIDAD, MINUSVALIA parálisis, hemiparesia.

  • 3. SÍNTOMA dolor de pecho, náuseas.

  • 4. SIGNO tensión arterial elevada, rubicundez.

  • 5. EXAMEN COMPLEMENTARIO ANORMAL glucemia elevada, piocitos en orina.

  • 6. ALERGIA, EFECTO ADVERSO DE UN FÁRMACO alergia a la penicilina.

14

LA HISTORIA CÍNICA AP (HCAP)

  • 7. INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA apendicitis, colecistectomia.

  • 8. SÍNDROME MEDICAMENTOSO DEFINIDO síndrome del túnel carpiano.

  • 9. EFECTOS DE UN TRAUMATISMO hematoma, fractura.

  • 10. FACTOR DE RIESGO factor de riesgo laboral/neumoconiosis.

  • 11.TRASTRONO PSICOLÓGICO/PSIQUIÁTRICO depresión, crisis de pánico.

  • 12. ALTERACIÓN FAMILIAR, SOCIAL O LABORAL

  • 13. HABITOS.

15

LA HISTORIA CÍNICA AP (HCAP)

  • 1.Datos iniciales: SOCIALES, PREVENTIVOS Y CLÍNICOS

  • 2. Lista de problemas de salud:conjunto de enfermedades y situaciones relevantes que pueden condicionar la salud actual y futura del paciente o usuario

  • 3. Plan de actuación inicial:  para cada problema se elabora un plan de actuación cuádruple: - de diagnóstico: búsqueda de más datos que lleven a un diagnóstico preciso cuando sea posible. - de tratamiento sintomático, paliativo o curativo. - de educación sanitaria. - de seguimiento

  •  4. Notas de evolución para cada problema

16

LA HISTORIA CÍNICA AP (HCAP)

  • EN CANARIAS HS del adulto y la HS pediátrica

  • informatizada en los centros de atención primaria. La HSAP electrónica del SCS de la provincia de S/C de Tenerife recibe el nombre de DRAGO-AP

17

LA HISTORIA CÍNICA AP (HCAP)

  • Hoja de problemas fundamentales

  • • Hoja de seguimiento de consulta •

  • Hoja de seguimiento psicosocial

  • • Hoja de fármacos de prescripción continuada

  • • Hoja de vaciado de analítica

18

LA HISTORIA CÍNICA AP (HCAP)

  • Hoja de datos familiares

  • Hoja de datos gineco-obstétricos

  • Hoja de datos laborales

  • Subcarpeta de seguimiento de embarazo

  • Subcarpeta de anamnesis pediátrica (hasta 14años)

  • Hoja de datos socio-familiares

  • Hoja de desarrollo psicomotor

19

LA HISTORIA CÍNICA AP (HCAP)

- Registro de actividades y problemas atendidos: hoja de consulta diaria que incluye todos los pacientes que se atenderán en un día determinado. También se añaden los pacientes que acuden sin hora por causas urgente.


- Libro de avisos domiciliarios,


- Registro de visitas domiciliarias,

20

ROL DEL TAE EN RELACIÓN CON LA CUMPLIMENTACIÓN DE FICHAS DENTALES E HISTORIA CLÍNICA

TCAE profesional sanitario sujeto al secreto profesional dentro del estricto ámbito de sus funciones (artículo 16.4 de la Ley 41/2002) y de acuerdo con los principios de calidad y finalidad a los que se refiere el artículo 4 de la LOPD.

por ejemplo, con la admisión del paciente, cita previa, funciones contables y presupuestarias y/o con la localización, traslado y entrega de la documentación clínica a los médicos que presten sus servicios en una clínica o centro sanitario.

21

Multiple Choice

El TCAE tiene prohibido el acceso a la historia clínica del paciente

1

VERDADERO

2

FALSO

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