Documentación Sanitaria

Documentación Sanitaria

Valentín Iglesias

INTRODUCCIÓN

Cómo se rellenan y cómo deben organizarse y guardarse para poder recuperarlos

DOCUMENTACIÓN SANITARIA: DEFINICIÓN Y TIPOS

-Conjunto de documentos elaborados durante la atención a los pacientes y a causa de las gestiones administrativas relacionadas con esta

-DOCUMENTACIÓN CLÍNICA (HC) formato determinado

-DOCUMENTACIÓN no CLÍNICA

LA HISTORIA CLÍNICA

• conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente

• derecho del paciente y su obligatoriedad queda reflejada en la Ley General de Sanidad del 25 de Abril de 1986

Multiple Choice

La HC es:

• conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente

• conjunto de los documentos relativos a los profesionales que trabajan

• conjunto de los documentos relativos al hospital

• los antecedentes del paciente escritos en un papel

LA HISTORIA CÍNICA

• Datos de 3 tipos:  ÁREA SOCIAL, DATOS PREVENTIVOS, DATOS MÉDICOS

• TIPOS DE HISTORIA CLÍNICA: urgencias, AP, INFORMATIZADA, SOCIOSANITARIA.

• FUNCIONES HC: ASISTENCIAL, DOCENCIA, INVESTIGACIÓN, LEGAL, EPIDEMIOLÓGICA, GESTIÓN, EVALUACIÓN

• CARACTERÍSTICAS: unica, sencilla, asequible, acumulativa, integrada, compartida

Multiple Choice

La HC es:

• doble, sencilla, asequible, acumulativa, integrada, compartida

• unica, compleja, asequible, acumulativa, integrada, compartida

• unica, sencilla, asequible, acumulativa, integrada, no compartida

• unica, sencilla, asequible, acumulativa, integrada, compartida

LA HISTORIA CÍNICA HOSPITALARIA (HCH)

•  normatización (contenido, estructura y unificación)

• DECRETO 178/2005, de 26 de julio ( BOC 2005/154 de lunes 8 de agosto de 2005 ) , por el que se aprueba el Reglamento que regula la historia clínica en los centros y establecimientos hospitalarios y establece el contenido, conservación y expurgo de sus documentos.

• historia clínica uniforme en todos los hospitales del Sistema Canario de la Salud

•  ÚNICA para cada paciente,

• custodia y control de la HC corresponde al SADC

LA HISTORIA CÍNICA HOSPITALARIA (HCH)

• confidencialidad 

• reflejo veraz del curso de la enfermedad.

• Conjunto mínimo básico de datos o CMBD

• La historia clínica formará un expediente ordenado por episodios, integrado cada uno de ellos, en su caso, por los siguientes bloques y documentos básicos:

HC EN ATENCIÓN PRIMARIA

-el paciente es estudiado longitudinalmente y la historia se expande a lo largo del tiempo

-recoge toda la información relativa al proceso de salud-enfermedad de un individuo y su evolución a lo largo de toda su vida

-Historia de salud (conocer su salud, la situación familiar y comunitaria

- Mismas funciones que la hospitalaria

Multiple Choice

FUNCIONES DE LA HCAP

• Investigación, docencia, asistencial, planificación, gestión, legal, etc.

• Sirve para planificar solamente

• Estética, funcional, asistencial y de urgencias

• Todas son falsas

LA HISTORIA CÍNICA AP (HCAP)

• No solo diagnósticos

• 1. DIAGNÓSTICO/ENFERMEDAD infarto de miocardio, diabetes.

• 2. DEFICIENCIA, INCAPACIDAD, MINUSVALIA parálisis, hemiparesia.

• 3. SÍNTOMA dolor de pecho, náuseas.

• 4. SIGNO tensión arterial elevada, rubicundez.

• 5. EXAMEN COMPLEMENTARIO ANORMAL glucemia elevada, piocitos en orina.

• 6. ALERGIA, EFECTO ADVERSO DE UN FÁRMACO alergia a la penicilina.

LA HISTORIA CÍNICA AP (HCAP)

• 7. INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA apendicitis, colecistectomia.

• 8. SÍNDROME MEDICAMENTOSO DEFINIDO síndrome del túnel carpiano.

• 9. EFECTOS DE UN TRAUMATISMO hematoma, fractura.

• 10. FACTOR DE RIESGO factor de riesgo laboral/neumoconiosis.

• 11.TRASTRONO PSICOLÓGICO/PSIQUIÁTRICO depresión, crisis de pánico.

• 12. ALTERACIÓN FAMILIAR, SOCIAL O LABORAL

• 13. HABITOS.

LA HISTORIA CÍNICA AP (HCAP)

• 1.Datos iniciales: SOCIALES, PREVENTIVOS Y CLÍNICOS

• 2. Lista de problemas de salud:conjunto de enfermedades y situaciones relevantes que pueden condicionar la salud actual y futura del paciente o usuario

• 3. Plan de actuación inicial:  para cada problema se elabora un plan de actuación cuádruple: - de diagnóstico: búsqueda de más datos que lleven a un diagnóstico preciso cuando sea posible. - de tratamiento sintomático, paliativo o curativo. - de educación sanitaria. - de seguimiento

•  4. Notas de evolución para cada problema

LA HISTORIA CÍNICA AP (HCAP)

• EN CANARIAS HS del adulto y la HS pediátrica

• informatizada en los centros de atención primaria. La HSAP electrónica del SCS de la provincia de S/C de Tenerife recibe el nombre de DRAGO-AP

LA HISTORIA CÍNICA AP (HCAP)

• Hoja de problemas fundamentales

• • Hoja de seguimiento de consulta •

• Hoja de seguimiento psicosocial

• • Hoja de fármacos de prescripción continuada

• • Hoja de vaciado de analítica

LA HISTORIA CÍNICA AP (HCAP)

• Hoja de datos familiares

• Hoja de datos gineco-obstétricos

• Hoja de datos laborales

• Subcarpeta de seguimiento de embarazo

• Subcarpeta de anamnesis pediátrica (hasta 14años)

• Hoja de datos socio-familiares

• Hoja de desarrollo psicomotor

LA HISTORIA CÍNICA AP (HCAP)

- Registro de actividades y problemas atendidos: hoja de consulta diaria que incluye todos los pacientes que se atenderán en un día determinado. También se añaden los pacientes que acuden sin hora por causas urgente.

- Libro de avisos domiciliarios,

- Registro de visitas domiciliarias,

ROL DEL TAE EN RELACIÓN CON LA CUMPLIMENTACIÓN DE FICHAS DENTALES E HISTORIA CLÍNICA

TCAE profesional sanitario sujeto al secreto profesional dentro del estricto ámbito de sus funciones (artículo 16.4 de la Ley 41/2002) y de acuerdo con los principios de calidad y finalidad a los que se refiere el artículo 4 de la LOPD.

por ejemplo, con la admisión del paciente, cita previa, funciones contables y presupuestarias y/o con la localización, traslado y entrega de la documentación clínica a los médicos que presten sus servicios en una clínica o centro sanitario.

Multiple Choice

El TCAE tiene prohibido el acceso a la historia clínica del paciente

• VERDADERO

• FALSO